王小莉

(荊州市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科， 湖北 荊州 434000)

微泵注射尿激酶對(duì)長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)溶栓的護(hù)理體會(huì)

王小莉

(荊州市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科， 湖北 荊州 434000)

目的：觀察微泵注射尿激酶對(duì)長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)溶栓的療效，探討微泵溶栓的方法、注意事項(xiàng)及護(hù)理體會(huì)。方法：20例采取長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管維持性血液透析患者，導(dǎo)管出現(xiàn)血栓者，先用尿激酶封管溶栓法3次，導(dǎo)管仍未通，改用尿激酶微泵注射溶栓法，觀察導(dǎo)管再通率，溶栓前后PT、APTT等指標(biāo)。結(jié)果：選擇尿激酶微泵注射法溶栓，采用嚴(yán)格的護(hù)理操作規(guī)范，導(dǎo)管再通率85%，均未見不良反應(yīng)。溶栓前后PT、APTT比較，無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論：研究表明，在護(hù)理操作嚴(yán)格規(guī)范及配合患者的心理護(hù)理下，采用尿激酶微泵注射法溶栓法，對(duì)半永久中心靜脈導(dǎo)管堵塞的患者可以再通，使血液透析患者維持一條有效的透析血管通路，使透析繼續(xù)順利進(jìn)行及透析充分，是半永久導(dǎo)管堵塞處理上簡(jiǎn)便、有效、可行的方法。

尿激酶；中心靜脈導(dǎo)管；血栓；溶栓；護(hù)理

血液透析是腎功能衰竭患者主要的腎臟替代治療方法之一，長(zhǎng)期穩(wěn)定、可靠的血管通路是進(jìn)行血液透析的基本保證，是患者的生命線。隨著透析技術(shù)的發(fā)展，長(zhǎng)期中心靜脈留置導(dǎo)管已成為維持性血透患者透析常用的血管通路之一。導(dǎo)管內(nèi)血栓形成是除感染外，最常見的并發(fā)癥之一，可嚴(yán)重影響長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管使用壽命及血液凈化順利進(jìn)行。我科從2006年2月至2011年9月維持性血液透析患者中出現(xiàn)長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管血栓20例病人，采用尿激酶微泵注射溶栓處理，取得較好的治療效果?，F(xiàn)就溶栓的方法、注意事項(xiàng)及其護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組20例病人，男12例，女8例。年齡最大的78歲，最小的20歲，平均年齡52.3歲。20例長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管堵塞的患者中，頸內(nèi)帶Cuff雙腔半永久性導(dǎo)管12例，股靜脈帶Cuff雙腔半永久性導(dǎo)管8例。導(dǎo)管血栓形成時(shí)間發(fā)生于留置后19～40d，平均31.2d，主要表現(xiàn)為血液透析過程中血流量<150ml/min，有的甚至抽不出血液。

1.2溶栓方法

發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞后先用尿激酶封管溶栓法3次，當(dāng)導(dǎo)管未通、透析血流量仍不足，或再次堵塞時(shí)，改用尿激酶微泵注射溶栓法。

1.2.1 尿激酶封管法 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞或不暢時(shí)，先用注射器盡可能抽出導(dǎo)管內(nèi)的血液或封管液，將5～10萬(wàn)U尿激酶加入3～5ml生理鹽水中，分別注入留置導(dǎo)管動(dòng)靜脈腔內(nèi)，推注時(shí)邊推邊退，完畢立即關(guān)閉導(dǎo)管夾，保持正壓封管，防止血液返流[1]，保留30min用注射器回抽，然后進(jìn)行常規(guī)透析。

1.2.2 尿激酶微泵注射法 將50萬(wàn)U尿激酶溶于 100ml生理鹽水中，用50ml注射器分別抽取50ml溶液，連接微泵以10ml/h的速度向?qū)Ч軆?nèi)泵入，泵完后采用無肝素透析，連用3次為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

分析比較溶栓前后PT、APTT的值，觀察兩種方法溶栓后10、20、30d導(dǎo)管的再通情況。導(dǎo)管再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)：血流量>150ml/min，血流通暢無中斷現(xiàn)象，可滿足臨床的血液透析需要。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.5結(jié)果

表1 溶栓前后效果比較

注： 溶栓前后比較，△P>0.05，△△P>0.05。

溶栓前后效果比較：20例中心靜脈導(dǎo)管血栓的患者進(jìn)行溶栓，成功17例，其中選擇尿激酶封管法溶栓2例再通，選擇尿激酶微泵注射法溶栓導(dǎo)管再通15例；3例失敗，暢通率85%，均未見不良反應(yīng)。溶栓前后PT、APTT比較(P>0.05)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。

2 護(hù) 理

2.1操作前準(zhǔn)備

尿毒癥是一種慢性病，血液透析通路不暢，導(dǎo)致血液透析效果不佳或不能行透析治療，往往會(huì)使患者情緒低落，易發(fā)生緊張、急躁，甚至喪失治療的信心，要給患者適當(dāng)?shù)那橹咀o(hù)理及幫助。術(shù)前要充分了解患者的病情，了解患者的血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能等情況，做好評(píng)估。耐心向患者及家屬講解發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓的原因，以及溶栓治療的必要性。保持室內(nèi)清潔，紫外線消毒1次/d，做好局部皮膚消毒處理。

2.2操作中配合

2.2.1 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則 溶栓操作全過程必需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則，無菌使用物品定期消毒、及時(shí)更換。藥物劑量要求精準(zhǔn)，尿激酶加入生理鹽水時(shí)進(jìn)行充分搖勻，尿激酶溶解后易失活，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。封管法溶栓后需將尿激酶全部抽出，減少不良反應(yīng)，保證安全性。

2.2.2 病情觀察 操作中需密切注意患者意識(shí)、血壓、心率、呼吸的變化，過程中詢問有無胸悶、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹等過敏反應(yīng)的發(fā)生，若有應(yīng)立即停止操作，并及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)，給予處理。

2.2.3 心理護(hù)理 溶栓前向病人解釋清楚，使之能夠很好的配合。溶栓過程中，患者會(huì)出現(xiàn)不安、焦慮、緊張等情緒變化，要隨時(shí)注意患者的情緒反應(yīng)，利用交談、撫摸等溝通技巧，分散其注意力，增強(qiáng)信心。

2.3操作后護(hù)理

2.3.1 生命體征的觀察 遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)神志、呼吸、心率、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)其病情變化及時(shí)通知醫(yī)生。

2.3.2 出血的觀察 出血為溶栓治療過程中常見的并發(fā)癥，溶栓完畢后首先囑患者盡量減少局部活動(dòng)，臥床休息，觀察導(dǎo)管處有無滲血或皮下出血等。密切觀察有無體內(nèi)臟器出血，尤其是頭昏、頭痛等腦出血的先兆，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的檢查及處理。

2.3.3 溶栓的療效判定 血液透析時(shí)血流量>150ml/min，血流通暢無中斷。

2.3.4 預(yù)防感染 留置導(dǎo)管處皮膚和導(dǎo)管外延部分每日用0.2%安爾碘消毒，然后用聚維酮碘軟膏外敷導(dǎo)管口周圍皮膚，再用6cm×7cm無菌傷口敷料覆蓋。嚴(yán)禁通過導(dǎo)管輸血、輸液，保持導(dǎo)管口皮膚清潔干燥，若發(fā)現(xiàn)敷料浸濕，隨時(shí)更換。注意觀察傷口情況，如有分泌物、紅腫、疼痛等感染征象，增加換藥次數(shù)，適當(dāng)使用抗生素[2]。

3 討 論

腎功能障礙患者常常需要長(zhǎng)期中心靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行血液透析，約占10%～15%[2]。在血液透析時(shí)高血流量通過導(dǎo)管口反復(fù)沖擊血管內(nèi)膜，使血管內(nèi)皮細(xì)胞裸露，纖維蛋白原和凝血物質(zhì)釋放，進(jìn)入導(dǎo)管口造成堵塞。另外長(zhǎng)期留置的中心靜脈導(dǎo)管作為異物，可導(dǎo)致纖維蛋白逐漸附著導(dǎo)管內(nèi)壁或包裹導(dǎo)管外鞘[3], 形成一層包裹在導(dǎo)管周圍的袖套樣纖維蛋白鞘，該纖維蛋白鞘如果擴(kuò)展到導(dǎo)管頂端形成一個(gè)單向活瓣，在血泵抽吸作用下，被吸附于導(dǎo)管口，從而影響透析的充分性，甚至使透析不能順利進(jìn)行[4]。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，應(yīng)盡可能實(shí)施再通，切不可強(qiáng)行通管，以防血栓栓子脫落進(jìn)入血液循環(huán)造成其他部位栓塞。

尿激酶是一種常用的抗纖溶酶制劑，它直接激活纖溶酶原使之活化為纖溶酶，使血栓內(nèi)纖蛋白溶解，其藥理作用的特點(diǎn)是溶栓特異性強(qiáng)，溶栓效果穩(wěn)定可靠，全身纖溶作用小，出血率低，臨床上廣泛應(yīng)用于各種溶栓治療[5]。美國(guó) NKF-K /DOQI工作組報(bào)道，在透析過程中持續(xù)3h給予尿激酶25萬(wàn)U對(duì)導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白鞘溶栓是安全有效的[6]。就導(dǎo)管再通效果而言，尿激酶泵入法優(yōu)于封管法，可能是由于尿激酶經(jīng)微量泵緩慢泵入，能使尿激酶逐漸滲透到導(dǎo)管周圍凝集的纖維蛋白中，持續(xù)激活纖溶酶原，促使纖維蛋白鞘溶解。

本組通過對(duì)20例半永久中心靜脈導(dǎo)管堵塞的患者進(jìn)行溶栓，再通率85%，減少了更換導(dǎo)管給患者帶來的痛苦及經(jīng)濟(jì)損失。在護(hù)理操作上，首先要做好患者的心理護(hù)理，向患者解釋清楚，使之能很好的配合。其次做好預(yù)防感染措施，病室消毒，操作規(guī)范，嚴(yán)格無菌技術(shù)，密切觀察病情發(fā)展等，可減少感染的發(fā)生。由于微泵溶栓護(hù)理技術(shù)操作方便、簡(jiǎn)單，再通率較高，不良反應(yīng)少，患者容易接受。能較理想地使血液透析患者維持一條有效的透析血管通路，使透析繼續(xù)順利進(jìn)行及透析充分，是血液透析過程中心靜脈插管導(dǎo)管堵塞處理上簡(jiǎn)便、有效、可行的方法。

[1]梅長(zhǎng)林,葉朝陽(yáng),趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊(cè) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:77.

[2]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京:北京科技出版社, 2003：118-119.

[3]侯曉靜，朱丹.外周插入中心靜脈置管臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)及回避[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(7)：60-61.

[4]林新廣，李健.血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥及處理[J].中國(guó)血液凈化，2002，1(2)：51-55.

[5]蔣國(guó)敏,牛桂林,路凡云.淺靜脈局部溶栓治療下肢深靜脈血栓形成60例[J].護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(19)：17.

[6]美國(guó) NKF - K /DOQ I工作組. 慢性腎臟病與透析的實(shí)踐指南[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,2003:489.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.023

2012-10-25

王小莉(1975-)，女 ，湖北荊州人，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。

R473.5

A

1673-1409(2012)12-R052-03