張 超，張文俊，楊青松

(滁州市第二人民醫(yī)院普外科，安徽 滁州 239000)

腹腔鏡低位直腸癌miles術與開腹miles術效果比較

張 超，張文俊，楊青松

(滁州市第二人民醫(yī)院普外科，安徽 滁州 239000)

目的：探討腹腔鏡下實施直腸癌miles術治療低位直腸癌的效果，并與開腹miles術進行比較。方法：回顧分析醫(yī)院2003年6月至2012年6月收治的行miles術治療的49例低位直腸癌患者資料并分為開腹組和腹腔鏡組，均行直腸癌根治術和淋巴結清掃術；分析兩組的手術指標，術后恢復時間指標(肛門排氣、胃腸功能恢復、進食流質、術后下床和住院時間)和術后并發(fā)癥情況并隨訪術后1、3年和5年的生存率。結果：腹腔鏡組的手術時間長于開腹組(P<0.05)，術中出血量少于開腹組(P<0.01)，但淋巴結清掃數目與開腹組無統計學差異(P>0.05)，手術切緣均為陰性。腹腔鏡組的以上時間指標均短于開腹組，除肛門排氣和住院時間(P<0.01)外，其余均為P<0.05。兩組的術后并發(fā)癥及隨訪1、3年和5年生存率均無統計學差異(P>0.05)。結論：腹腔鏡下實施直腸癌miles術治療低位直腸癌的手術損傷較小，但仍可獲得與開腹手術相當的遠期效果。

腹腔鏡；開腹手術；miles術；低位直腸癌

隨著腹腔鏡術式的普及和推廣，目前已將腹腔鏡用于直腸癌的治療，研究指出腹腔鏡下行腹腔手術，具有微創(chuàng)、手術損傷小及切口小等優(yōu)點[1]，目前腹腔鏡下輔助直腸癌手術收到較好的效果[2]。與其他類型的直腸癌相比，低位直腸癌的手術難度較大，需行全直腸系膜切除及盆腔淋巴結清掃[3]。我科從2003年6月至2012年10月以來對22例低位直腸癌患者進行腹腔鏡下治療，并以27例開腹手術作對照，探討腹腔鏡下輔助治療低位直腸癌的近遠期效果。

1 對象與方法

1.1對象

病例為我科2003年6月至2012年6月收治的低位直腸癌患者49例，其中男26例，女23例。年齡為43～80歲，平均年齡為(63.5±12.1)歲。Dukes分期：A期16例，B期21例，C期12例。病理類型：潰瘍型28例，隆起型21例。腫瘤下緣距肛緣均在7cm以下，平均(4.2±1.5)cm。主要臨床癥狀為大便次數增多、便血、消瘦等。納入標準：經病理證實，且CT檢查結果為直腸周圍無浸潤、無遠處轉移，腔內超聲檢查為癌腫未侵透肌層。根據手術類型將患者分為開腹組和腹腔鏡組，兩組的一般資料無統計學差異(P<0.05)，具可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2治療方法

兩組均采用氣管插管全身麻醉。采取截石位，于臍孔穿刺并建立CO2氣腹(13～15mmHg)，在右下腹麥氏點插入10mm Trocar并置入超聲刀，鈍性分離腹膜間隙并游離系膜血管，注意保護生殖血管和腰背交感神經未端，行全直腸系膜切除聯合盆腔清掃，顯露雙側輸尿管，于自主神經干內側分離，清除直腸遠端的全部系膜組織，距腫瘤下端3～4cm處離斷腸管，于左下腹壁Trocar為中心作直徑約3cm圓形造口，將結腸拉出體外距腫瘤上端10～15cm以強生直線切割閉合器切斷結腸，遠端結腸回納腹腔自會陰部切口拖出，近端結腸行左下腹造瘺，腹部無開放切口。 開腹手術按照傳統方法進行。

1.3評價指標

手術指標(手術時間、術中出血量和淋巴結清掃數目)、術后恢復時間指標(肛門排氣、胃腸功能恢復、進食流質、術后下床和住院時間)和術后并發(fā)癥情況并隨訪術后1、3年和5年的生存率。

1.4統計學分析

2 結 果

2.1兩組手術指標比較

腹腔鏡組的手術時間長于開腹組(168.5±32.5vs126.2±29.7,P<0.05，單位：min)，但術中出血量少于開腹組(112.4±27.9vs193.8±43.6,P<0.01，單位：ml)；淋巴結清掃數目與開腹組無統計學差異(16.5±4.4vs17.3±5.2,P>0.05，單位：枚)，且手術切緣均為陰性。

2.2兩組主要時間指標比較

腹腔鏡組的肛門排氣時間、胃腸功能恢復時間、進食流質時間、術后下床時間和住院時間均短于開腹組，除肛門排氣時間和住院時間(P<0.01)外，其余均為P<0.05，見表2。

表2 兩組患者治療的主要時間指標 d

注：與開腹組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.3兩組術后并發(fā)癥情況

兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，且無統計學差異(P>0.05)，見表3。

表3兩組患者術后并發(fā)癥情況例(%)

組 別切口感染造瘺口旁疝植物神經損傷腸梗阻小計開腹組1(370)1(370)1(370)2(740)5(1852)腹腔鏡組01(455)1(455)1(455)3(1364)

2.4兩組隨訪的生存率比較

開腹組的1、3年和5年生存率分別為81.7%、72.4%和41.9%，而腹腔鏡組依次為85.7%、68.4%和39.5%，兩組以上時間點的生存率比較無統計學差異，見圖1。

圖1 兩組的累積生存曲線

3 討 論

腹腔鏡下輔助直腸癌根治術已廣泛應用于直腸癌治療。腹腔鏡手術屬于微創(chuàng)手術，損傷小且術后恢復快，降低了術后恢復時間[5]。盡管密閉腹腔內操作減少感染機率，但充分盆腔淋巴結清掃是腹腔鏡手術的難點，也是導致術后復發(fā)，降低生存率的主要原因[6]。低位直腸癌的特殊解剖學位置，增加了手術難度，術后可導致肝轉移，影響生存率[7-8]。故本研究分析腹腔鏡直腸癌miles術與開腹miles術的近遠期效果。

本研究發(fā)現腹腔鏡的手術時間長于開腹組，主要原因是腹腔鏡操作受空間限制，操作相對復雜，為達到較好的治療效果，需充分分離病灶及周圍淋巴結，同時為避免術后并發(fā)癥的發(fā)生，需保護好血管和神經，本腹腔鏡小組為預防相關并發(fā)癥的發(fā)生，加強腹腔鏡手術操作規(guī)范及早期技術欠熟練，因此手術時間較長[9]。但腹腔鏡組的術中失血量較少，主要的原因為腹腔鏡手術的微創(chuàng)性好，減少對機體的損傷。兩組的淋巴結清掃枚數無統計學差異，且手術切緣為陰性，提示腹腔鏡操作的手術效果較好，主要與本腹腔鏡小組在手術過程中嚴格按照低位直腸癌根治術的原則，與其他同類研究的結果一致[4]。本研究通過納入多項時間指標來評價腹腔鏡治療直腸癌的效果，均得出腹腔鏡組的時間短于開腹組，尤其是住院天數和下床運動時間等，進一步表明腹腔鏡手術的近期效果較好，對患者機體的損傷較小。

本研究對術后并發(fā)癥進行分析，發(fā)現兩組的并發(fā)癥率均較低，且無統計學差異(P>0.05)，如兩組僅各有1例造瘺口旁疝和植物神經損傷，主要是本科對以往導致該并發(fā)癥的原因進行總結，在造瘺口處理和盆腔神經解剖上進行規(guī)范化操作，同時還通過保留左結腸動脈增加近端結腸的血運，無1例造瘺口缺血壞死。本研究的特色之一是加入了隨訪的生存率，發(fā)現兩組的1、3年和5年生存率均無統計學差異，表明腹腔鏡操作和開腹手術操作的遠期效果無統計學差異。

綜上所述，腹腔鏡下實施miles術治療低位直腸癌的手術損傷較小，但仍可獲得與開腹手術相當的遠期效果，且術后并發(fā)癥較低。

[1]葛磊,王海江,趙澤亮,等.腹腔鏡中下段直腸癌根治手術的近期療效及安全性分析[J].中華醫(yī)學雜志,2012,92(2):98-101.

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[6]熊治國,徐麗剛.腹腔鏡中低位直腸癌根治術36例報告[J].臨床外科雜志,2011,19(6):437-438.

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[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.008

2012-10-19

張超(1977-)，男，安徽滁州人，主治醫(yī)師，主要從事普外科臨床工作。

R735.3

A

1673-1409(2012)12-R018-03