李 彥，田興德

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 荊州 434000)

毛慶軍，周 倩

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 434000)

術(shù)中局部超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛在全麻懸雍垂腭咽成形術(shù)中的應(yīng)用

李 彥，田興德

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 荊州 434000)

毛慶軍，周 倩

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 434000)

目的：探討懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)全麻手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效的方法。方法： 對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者22例實(shí)行UPPP手術(shù)時(shí)采用全麻手術(shù)時(shí)局部超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后觀察吞咽痛VAS評(píng)分、手術(shù)切口恢復(fù)評(píng)估、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)中呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)及最低血氧飽和度(L-SPO2)變化情況。結(jié)果：22例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)中呼吸暫停低通氣指數(shù)及最低血氧飽和度較術(shù)前改善，無(wú)1例因術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者飲食、呼吸、睡眠 ， 無(wú)1例出現(xiàn)大出血、術(shù)野感染、咽部瘢痕粘連、電解質(zhì)紊亂、菌血癥、休克等并發(fā)癥。結(jié)論：OSAHS患者實(shí)行全麻UPPP手術(shù)時(shí)采用術(shù)中局部超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛，是一種安全有效解決UPPP術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法。

懸雍垂腭咽成形術(shù)；全麻；局部超前鎮(zhèn)痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛

近年來(lái)睡眠疾病越來(lái)越受到人們的重視，很多醫(yī)院已經(jīng)在手術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)方面取得了較好療效，懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)是治療OSAHS的主要手術(shù)方式之一，但因其手術(shù)部位特殊，術(shù)后疼痛影響患者飲食、呼吸、睡眠[1]，繼而影響患者的術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)大出血、術(shù)野感染、咽部瘢痕粘連、電解質(zhì)紊亂、菌血癥、休克等并發(fā)癥。我院在2009年1月至2010年1月為OSAHS患者22例實(shí)行UPPP手術(shù)時(shí)采用全麻手術(shù)時(shí)局部超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛效果好，22例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，無(wú)1例并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選擇2009年1月至2012年1月在我院擇期行懸雍垂腭咽成形術(shù)治療重度OSAHS患者22例，其中21例男性，1例女性。年齡28～55歲。22例患者術(shù)前肝腎功能、血液及凝血分析均正常，無(wú)胃潰瘍、心肺嚴(yán)重疾病史及非甾體類藥物過(guò)敏史，無(wú)長(zhǎng)期服用安定類、鎮(zhèn)痛性藥物及抗精神病類藥物史。

1.2鎮(zhèn)痛及手術(shù)方法

1.2.1 全麻及局部超前鎮(zhèn)痛 22例患者均采用咪唑安定、芬太尼、萬(wàn)可松、異丙芬全麻誘導(dǎo)及經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管間歇正壓通氣吸入氧氣/笑氣、七氟醚及持續(xù)靜注雷米芬太尼維持麻醉。所有患者上開口器后由術(shù)者于扁桃體周圍及軟腭中線附近局部注入0.25%羅哌卡因和生理鹽水30ml，局部浸潤(rùn)5min后開始實(shí)施手術(shù)。

1.2.2 懸雍垂腭咽成形術(shù)方法 全身麻醉下先常規(guī)切除扁桃體及咽部?jī)蓚?cè)松弛的黏膜部分，再用手術(shù)刀分別于懸雍垂兩側(cè)倒"U"型切開軟腭黏膜，黏膜切線最高點(diǎn)位于上頜第二磨牙平行向內(nèi)與軟硬腭中線的連線；切開軟腭黏膜后鈍性分離，切除黏膜下多余脂肪組織并注意保護(hù)腭帆張肌與腭帆提肌；沿懸雍垂兩側(cè)切開軟腭咽面黏膜，切除咽側(cè)壁與軟腭相接處多余部分黏膜；完整保留懸雍垂黏膜及肌肉，兩側(cè)扁桃體窩和軟腭黏膜分別端端對(duì)位縫合。

1.2.3 術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛泵 術(shù)畢病人帶管轉(zhuǎn)入ICU，連接一次性持續(xù)自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，內(nèi)加瑞芬太尼1mg加至0.9%氯化鈉注射液100ml中，稀釋至10μg/ml，以0.05μg/(kg·min)持續(xù)靜脈注入。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者在術(shù)前1周及術(shù)后3個(gè)月行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)及最低血氧飽和度(L-SPO2)變化情況。所有患者在術(shù)后ICU留觀并給于1.5L/min的氧氣吸入。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓及血氧飽和度。以VAS評(píng)價(jià)疼痛程度：0分為無(wú)痛，10分為最痛。記錄術(shù)畢時(shí)、術(shù)后4、8、12、24h患者的VAS。所有患者在ICU留觀24h后轉(zhuǎn)回病房，在術(shù)后2、4、6、8、10日早9時(shí)作患者VAS及手術(shù)切口恢復(fù)評(píng)估，并在晚上監(jiān)測(cè)患者睡眠時(shí)血氧飽和度，直至患者切口拆線，統(tǒng)計(jì)大出血、術(shù)野感染、咽部瘢痕粘連、電解質(zhì)紊亂、菌血癥、休克等并發(fā)癥出現(xiàn)情況。手術(shù)切口恢復(fù)評(píng)估：10分為高度腫脹，5分為中度腫脹，1分為輕度腫脹，0分為腫脹完全消退。

2 結(jié) 果

22例患者術(shù)后24h心電圖、心率、血壓及血氧飽和度維持平穩(wěn)，術(shù)后4、8、12、24h患者吞咽痛VAS評(píng)分分別為2.78～4.55、3.32～5.23、3.87～5.99、4.21～6.04分。22例患者轉(zhuǎn)回病房后吞咽痛VAS及手術(shù)切口恢復(fù)評(píng)估統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 患者轉(zhuǎn)回病房后吞咽痛VAS評(píng)分及手術(shù)切口恢復(fù)評(píng)估

所有患者在術(shù)前1周行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)為43～58次/h，最低血氧飽和度(L-SPO2)為55%～87%；術(shù)后3個(gè)月，22例患者AHI和L-SPO2分別為7～12次/h、85%～96%。

22例患者術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、術(shù)野感染、咽部瘢痕粘連、電解質(zhì)紊亂、菌血癥、休克等并發(fā)癥。

3 討 論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是近些年人們普遍重視的睡眠疾病之一，其主要特點(diǎn)是睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)咽腔部分或全部塌陷，表現(xiàn)為打鼾和反復(fù)的呼吸暫停，導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和夜間睡眠低血氧，從而繼發(fā)體內(nèi)一系列病理生理變化。懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)是治療OSAHS的主要手術(shù)方式之一，但因其手術(shù)部位神經(jīng)分布較豐富、組織切除范圍廣、創(chuàng)口大，在臨床實(shí)踐中對(duì)此類患者多采用全麻。不少臨床研究證實(shí)與單純?nèi)橄啾?，神?jīng)阻滯及局麻浸潤(rùn)由于可有效阻斷或抑制創(chuàng)傷刺激的上傳，起到更好的超前鎮(zhèn)痛防止中樞敏化的效果。羅哌卡因作為術(shù)中局麻用藥，除可提供較長(zhǎng)時(shí)間的阻斷作用，可減少術(shù)中麻醉用藥量，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的劑量和不良反應(yīng)的發(fā)生率，還具有不引起浸潤(rùn)局部血管擴(kuò)張的作用，因此不增加局部出血[2]。

UPPP患者手術(shù)后多發(fā)生急性咽喉疼痛，疼痛刺激可引起體內(nèi)釋放多種導(dǎo)致血壓升高激素，加重了本已經(jīng)存在心功能不良的OSAHS的循環(huán)負(fù)擔(dān)；疼痛刺激可引起體內(nèi)鈉水潴留肺水增加，加上OSAHS患者肥胖，可加重術(shù)后低氧血癥；疼痛直接影響患者吞咽，妨礙術(shù)后進(jìn)食。UPPP患者手術(shù)后疼痛加重了OSAHS患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，非常不利于患者術(shù)后恢復(fù)，使用術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于OSAHS患者極其重要。OSAHS患者完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，關(guān)鍵在于選擇合適的藥物的種類、給藥劑量及給藥途徑[3]，應(yīng)避免藥物引起的過(guò)度鎮(zhèn)痛和呼吸抑制而加重患者呼吸道的梗阻，甚至導(dǎo)致窒息而死亡。瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受體激動(dòng)藥，具有獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：起效迅速、清除快、血腦平衡時(shí)間短、持續(xù)輸注半衰期與輸注時(shí)間無(wú)關(guān)，這些特點(diǎn)使其可控性更好，更適合持續(xù)靜脈滴注[3]，適用于多種類型手術(shù)后的鎮(zhèn)痛。小劑量瑞芬太尼0.05μg/(kg·min)用于OSAHS患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，無(wú)呼吸抑制發(fā)生，是較適宜的UPPP術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥。

我院在2009年1月至2010年1月為22例OSAHS患者實(shí)行UPPP手術(shù)時(shí)同時(shí)采用全麻手術(shù)時(shí)局部超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，減少了術(shù)中麻醉用藥量及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼用藥量，避免了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥劑量大導(dǎo)致的呼吸抑制和過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果良好，22例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)中呼吸暫停低通氣指數(shù)及最低血氧飽和度較術(shù)前改善，無(wú)1例因術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者飲食、呼吸、睡眠，無(wú)1例出現(xiàn)大出血、術(shù)野感染、咽部瘢痕粘連、電解質(zhì)紊亂、菌血癥、休克等并發(fā)癥。因此，OSAHS患者實(shí)行全麻UPPP手術(shù)時(shí)采用術(shù)中局部超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛，是一種安全有效解決UPPP術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]崔曉琴,杜娟,王小玲,等. 懸雍垂腭咽成形術(shù)后患者疼痛特征分析及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2008,7(2):18-20.

[2]Cederholm I ,Evers H , Lofstrom J B. Skin blood fiow after intradermal injection of ropivacaine in various concentrations with and without epinephrine evaluated dy laser Doppler flowmetry[J]. Reg Anseth,1992,17:322-325.

[3]黃景峰,王曉,金曉東,等.瑞芬太尼用于SICU患者術(shù)后鎮(zhèn)痛最適劑量的研究[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2009，40(4):752-754.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.006

2012-10-25

李彥(1973-)，女，廣西貴縣人，副主任醫(yī)師，主要從事OSAHS及咽喉疾病臨床診治與研究工作；通訊作者：田興德，E-mail：jztian0716@sina.com。

R766.79

A

1673-1409(2012)12-R014-02