洪秀梅

胎盤(pán)早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是妊娠晚期出血的主要原因之一。其特點(diǎn)是起病急、發(fā)病快。若處理不及時(shí)，可并發(fā)產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、腎功能衰竭、死胎、子宮卒中等并發(fā)癥而危及母兒的生命健康［1］。在護(hù)理過(guò)程中細(xì)心觀察、早期識(shí)別、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，爭(zhēng)分奪秒搶救是減少圍產(chǎn)兒死亡，提高孕產(chǎn)婦的健康水平和生活質(zhì)量的關(guān)鍵措施之一?，F(xiàn)將我院2008年10月至2010年9月收治55例胎盤(pán)早剝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)胎盤(pán)早剝的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年10月至2010年9月在我院分娩的產(chǎn)婦共8767例，發(fā)生胎盤(pán)早剝55例，發(fā)生率0.63%。國(guó)內(nèi)發(fā)病率為0.46%～2.1%［2］。55例胎盤(pán)早剝的年齡20～41歲，平均年齡27.5歲;初產(chǎn)婦36例，經(jīng)產(chǎn)婦19例;孕周≥37周37例，28～37周12例，孕周＜28周6例;8例順產(chǎn)，2例陰道助產(chǎn);45例剖宮產(chǎn)，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。

1.2 胎盤(pán)早剝發(fā)病誘因和臨床表現(xiàn)

表1 55例胎盤(pán)早剝的發(fā)病誘因

表2 55例胎盤(pán)早剝癥狀與體征

2 討論

2.1 胎盤(pán)早剝的預(yù)防 建立健全孕產(chǎn)婦三級(jí)保健制度，加強(qiáng)孕期高危妊娠的管理。高危妊娠中的妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、羊水過(guò)多、雙胎妊娠、是胎盤(pán)早剝的誘發(fā)因素，尤其是妊高征疾病，在本組中有21例，占38.1%為最主要的誘發(fā)因素。產(chǎn)前應(yīng)建立高危妊娠管理檔案，定期進(jìn)行追蹤，進(jìn)行系統(tǒng)管理。孕期做好健康教育，定期檢查，積極配合治療可能引起胎盤(pán)早剝的病理妊娠是預(yù)防胎盤(pán)早剝的關(guān)鍵。

2.2 胎盤(pán)早剝的護(hù)理觀察

2.2.1 詳細(xì)詢問(wèn)病史 對(duì)妊娠期高血壓疾病、雙胎、羊水過(guò)多、臍帶繞頸、胎膜早破，外傷等高危孕婦，應(yīng)認(rèn)真做好入院評(píng)估，警惕胎盤(pán)早剝的發(fā)生。尤其是高度懷疑胎盤(pán)早剝者，更應(yīng)重視孕婦的主訴，詳細(xì)詢問(wèn)可能誘發(fā)胎盤(pán)早剝的病史，為醫(yī)生第一時(shí)間的準(zhǔn)確診斷提供信息。

2.2.2 胎心音的觀察 胎盤(pán)早剝由于胎盤(pán)部分剝離，胎盤(pán)后血腫阻礙絨毛與絨毛間母兒氣體交換，從而導(dǎo)致胎兒缺氧，表現(xiàn)為胎兒宮內(nèi)窘迫。本組胎兒宮內(nèi)窘迫有43例，占78.2%。因此定時(shí)聽(tīng)胎心，必要時(shí)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察胎心的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)情況盡快終止妊娠，為新生兒搶救成功提供保障。

2.2.3 腹痛的觀察 因胎盤(pán)早剝處蛻膜壞死激活前列腺素引起子宮收縮。胎盤(pán)早剝患者的腹痛常為持續(xù)性無(wú)間隙，常伴有腹肌緊張，且子宮壓痛明顯，而臨床正常宮縮腹痛有間隙性。因此護(hù)士在觀察宮縮時(shí)不能簡(jiǎn)單詢問(wèn)有無(wú)腹痛，應(yīng)用手置于其腹部觀察宮縮情況，有條件可持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)宮腔壓力，若宮壓持續(xù)增強(qiáng)，且子宮局部壓痛，應(yīng)疑胎盤(pán)早剝，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，早診斷早處理。本組病例有10例持續(xù)性腹痛，8例子宮局部壓痛，其中5例是護(hù)士仔細(xì)觀察腹痛的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，盡快終止妊娠，為搶救母嬰贏得時(shí)間。

2.2.4 血性羊水的觀察 胎盤(pán)早剝時(shí)胎盤(pán)后血腫越積越大，造成宮腔壓力增大，出血穿破胎膜溢入羊水中成為血性羊水。這是胎盤(pán)早剝的一個(gè)重要體征。因此一旦出現(xiàn)血性羊水應(yīng)高度懷疑胎盤(pán)早剝，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，行進(jìn)一步的檢查，可借助B超確診。本組病例有18例血性羊水，占32.7%，其中13例超聲檢查明確診斷，5例是胎盤(pán)娩出后檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)母體面有凝血血塊及壓跡而確診。

2.2.5 出血的觀察 對(duì)于顯性出血型，可通過(guò)肉眼觀察陰道流血量、顏色及血液是否凝固，來(lái)估計(jì)胎盤(pán)剝離面積的大小。而隱性出血和混合性出血，陰道出血量與病情不相符，可在腹部畫(huà)出子宮的輪廓，定時(shí)觀察宮底有無(wú)升高，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命征的變化來(lái)判斷宮腔內(nèi)出血的程度，同時(shí)應(yīng)注意觀察血色素，凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)等化驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC早期征象。對(duì)于隱性出血型的胎盤(pán)早剝?nèi)菀妆缓雎?，因此需要護(hù)士嚴(yán)密細(xì)致觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。

2.3 重度胎盤(pán)早剝的搶救 重度胎盤(pán)早剝剝離面超過(guò)1/3，主要癥狀為突然發(fā)生持續(xù)性腹痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克癥狀。一旦確診為重度胎盤(pán)早剝，應(yīng)盡快終止妊娠。搶救措施:立即組織護(hù)理?yè)尵刃〗M由1名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面搶救時(shí)的組織工作，保障藥品、搶救物品的供應(yīng)，3名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)相關(guān)的治療和護(hù)理工作，分工明確、互相協(xié)作、爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救。①立即給予氧氣吸入，注意保暖。②迅速建立兩條通暢有效的靜脈通道，以維持有效循環(huán)，糾正休克。③及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑。④?chē)?yán)密觀察神志、面色、皮膚情況，上心電監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征的變化。⑤持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)胎兒情況。⑥準(zhǔn)確記錄出入量，注意陰道流血量、性質(zhì)、顏色及血液是否凝固，及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC早期征象。⑦給予心理支持，緩解緊張情緒，使患者保持平和的心態(tài)，絕對(duì)臥床休息，避免突然變換體位，盡量減少增加腹壓的動(dòng)作［3］。⑧提前做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好搶救新生兒的物品、藥品［4］。⑨不能短時(shí)間陰道分娩的應(yīng)立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，選擇剖宮產(chǎn)迅速終止妊娠。本組有10例重度胎盤(pán)早剝其中7例出現(xiàn)休克低血壓，10例全部進(jìn)行剖宮產(chǎn)。由于搶救及時(shí)，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。

3 小結(jié)

胎盤(pán)早剝是妊娠晚期一種嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)差異很大，有些患者癥狀不明顯。有賴于護(hù)理人員細(xì)心觀察，分析及鑒別，才能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。臨床上必須加強(qiáng)高危妊娠的管理，加強(qiáng)健康教育宣教;必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，重視患者主訴，前瞻性評(píng)估病情，警惕高危因素的存在;必須嚴(yán)密觀察腹痛、陰道流血情況，勤聽(tīng)胎心音，破膜后注意羊水的顏色，結(jié)合輔助檢查，及早發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝現(xiàn)象。對(duì)重度胎盤(pán)早剝患者，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救?？傊訌?qiáng)孕期檢查及高危妊娠的管理，細(xì)心觀察，早期識(shí)別，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，果斷采取正確分娩方式，爭(zhēng)分奪秒的搶救，是保證母嬰安全的重要措施。

［1］童亞非，金美珍.胎盤(pán)早剝及其并發(fā)癥診斷的分析.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2002，12(9):718.

［2］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.人民衛(wèi)生出版社，2008:113.

［3］陳玲.胎盤(pán)早剝49例分析 .中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6(14):2759.

［4］劉麗.胎盤(pán)早剝的相關(guān)因素及護(hù)理.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(21):106-107.