楊榮剛 彭兆龍

蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為35%，致死率為10% ～15%。是蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后致死致殘的主要原因。針對蛛網(wǎng)膜下腔出血行手術(shù)治療，去除病因防治再出血后，在1周左右的腦血管痙攣出現(xiàn)的癥狀，如蛛網(wǎng)膜下腔出血的癥狀經(jīng)過治療或休息好轉(zhuǎn)后，有出現(xiàn)或進(jìn)行性加重;意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷;局灶神經(jīng)體征出現(xiàn)［1］。采用常規(guī)應(yīng)用尼莫地平［2］，并不能顯著改善蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后腦血管痙攣患者的預(yù)后，研究已證實(shí)，肌漿球蛋白輕鏈磷酸化酶由流入平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鈣或細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存部位釋放的鈣活化。由被活化的肌漿球蛋白輕鏈磷酸化酶使肌漿球蛋白輕鏈磷酸化，則引起平滑肌收縮。法舒地爾對肌漿球蛋白輕鏈磷酸化酶有直接抑制作用，阻滯肌漿球蛋白輕鏈的磷酸化，引起血管平滑肌的舒張，可使腦血管痙攣緩解。為此，本文觀察應(yīng)用肌漿球蛋白輕鏈磷酸化酶抑制劑-法舒地爾治療蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后腦血管痙攣，并與應(yīng)用尼莫地平的常規(guī)治療組比較治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察2009年1月至2010年12月在我院神經(jīng)外科住院的蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后腦血管痙攣患者70例，病程＜14 d，均為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，CTA證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，經(jīng)神經(jīng)介入彈簧圈栓塞或開顱顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣，經(jīng)頭顱CT證實(shí)。所有患者均為首次發(fā)病或既往卒中不影響神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，無嚴(yán)重肝、腎疾病，血液病、出血性疾病、及出血傾向。隨機(jī)將病例分為治療組和對照組，每組35例，即:①法舒地爾組(治療組):男21例，女14例;年齡41～78歲，平均64.6歲。缺血病灶位于基底節(jié)區(qū)12例，額葉7例，顳葉8例，枕葉8例;缺血病灶直徑15～100 mm，平均43.2 mm。②尼莫地平組(對照組):男23例，女12例;年齡40～79歲，平均63.6歲。缺血病灶位于基底節(jié)區(qū)10例，額葉8例，顳葉9例，枕葉8例;缺血病灶直徑16～102 mm，平均44.1 mm。兩組患者性別、年齡、既往史及并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后給予脫水、降顱壓、穩(wěn)定血壓、平衡內(nèi)環(huán)境、營養(yǎng)腦細(xì)胞，應(yīng)用尼莫地平12 mg，每小時(shí)0.5～1.0 mg的速度靜脈點(diǎn)滴，防治腦血管痙攣治療，治療組手術(shù)后停用尼莫地平，給予法舒地爾30 mg加生理鹽水100 ml靜脈滴注，8 h1次，共14 d。對照組繼應(yīng)用尼莫地平防治腦血管痙攣治療。

1.3 療效

1.3.1 觀察指標(biāo) 臨床神經(jīng)功能缺損程度、意識(shí)、言語、肢體運(yùn)動(dòng)情況，根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，評(píng)分，最后根據(jù)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為:基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無效。

1.3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①基本痊愈:功能缺損評(píng)分減少91% ～100%，病殘程度0級(jí)。②顯著進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少46% ～90%，病殘程度1～3級(jí)。③進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少18% ～45%，生活能自理。④無效:功能缺損評(píng)分減少17%以下。⑤惡化:功能缺損評(píng)分增加18%以上。⑥死亡。以基本痊愈和顯著進(jìn)步作為顯效。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 用藥前及用藥后14 d進(jìn)行頭顱CT、心電圖、血、尿常規(guī)、血糖、肝、腎功能檢查。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組治療前后NDS比較見表1。兩組療效比較見表2。兩組治愈率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 兩組患者治療前后NDS比較(±s)

表1 兩組患者治療前后NDS比較(±s)

注:與治療前比較*P＜0.05;與對照組比較△P＜0.01

表2 兩組患者臨床療效比較(例，%)

不良反應(yīng):治療組3例在14 d內(nèi)出現(xiàn)低血壓，給予減慢輸液速度，擴(kuò)容后好轉(zhuǎn)。余監(jiān)測指標(biāo)均正常。

4 討論

腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦組織缺血、缺氧甚至發(fā)生梗死的病理基礎(chǔ)，是導(dǎo)致病殘和死亡的主要原因之一［3］。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，血液釋放的血管活性物質(zhì)如5-HT、血栓

烷A2和組胺等可刺激血管和腦膜，引起血管痙攣。遲發(fā)性腦血管痙攣可發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血后3～5 d，5～14 d為高峰期，如治療無效則許多患者會(huì)遺留永久性神經(jīng)功能障礙或認(rèn)知功能障礙［4］。近年來，隨著人類對蛛網(wǎng)膜下腔出血診療水平的不斷提高，經(jīng)神經(jīng)介入彈簧圈栓塞或開顱顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)已使蛛網(wǎng)膜下腔出血得死亡率顯著下降，但手術(shù)治療只解決了再出血這一嚴(yán)重并發(fā)癥，對于防治腦血管痙攣這一嚴(yán)重并發(fā)癥，我們采用擴(kuò)容、應(yīng)用尼莫地平、腰椎穿刺術(shù)放腦脊液或腦脊液置換術(shù)等，對蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣有一定的預(yù)防和治療作用，但對于蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后已發(fā)生的腦血管痙攣或即將要發(fā)生的腦血管痙攣，效果還是不十分理想。以至于患者在付出高昂的手術(shù)費(fèi)用后，由于腦血管痙攣而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失，病情再加重，甚至死亡。研究已證實(shí)，肌漿球蛋白輕鏈磷酸化酶由流入平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鈣或細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存部位釋放的鈣活化。由被活化的肌漿球蛋白輕鏈磷酸化酶使肌漿球蛋白輕鏈磷酸化，則引起平滑肌收縮。法舒地爾對肌漿球蛋白輕鏈磷酸化酶有直接抑制作用，阻滯肌漿球蛋白輕鏈的磷酸化，引起血管平滑肌的舒張，可使腦血管痙攣緩解［5］。法舒地爾的化學(xué)名為鹽酸六氫-1-［5-磺?；愢罚?1-氫-1，4-二氯甲基苯并二氮艸卓 酮，是一種新型異喹啉磺胺衍生物、一種新型鈣拮抗劑，它具有強(qiáng)烈的擴(kuò)張血管作用和對腦組織的保護(hù)作用，通過抑制細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子的活動(dòng)，抑制肌球蛋白輕鏈19位絲氨酸磷酸化，使腦血管平滑肌舒張，從而防止血管痙攣，改善腦缺血癥狀，有效治療由血管痙攣引起的缺血性腦血管疾?。?］本研究結(jié)果顯示，法舒地爾治療組14 d時(shí)歐洲卒中評(píng)分(ESS)顯著優(yōu)于尼莫地平對照組。治療組35例患者應(yīng)用法舒地爾，取得了較好療效，提高了蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后腦血管痙攣患者的生活質(zhì)量，且研究已證實(shí):未發(fā)現(xiàn)法舒地爾較明顯的副作用，而尼莫地平需要調(diào)整滴數(shù)來減少低血壓的發(fā)生［7］。綜上可見，法舒地爾注射液是一種新型的治療蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后腦血管痙攣的安全有效的藥物，值得在醫(yī)院推廣使用。

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