沈少林

國(guó)家衛(wèi)生部2010年2月印發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，對(duì)如何有效組織開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)、發(fā)現(xiàn)不合理處方，如何干預(yù)及應(yīng)用點(diǎn)評(píng)結(jié)果，以促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，提高臨床藥物治療水平的持續(xù)提高，作出了具體規(guī)定。我院及時(shí)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)文件，制定了處本院的處方點(diǎn)評(píng)制度和實(shí)施辦法，常規(guī)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作。從2010年4月份開(kāi)始，我們將門(mén)、急診抗菌藥物的合理使用作為處方點(diǎn)評(píng)及干預(yù)的重點(diǎn)，進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物的合理使用。現(xiàn)將處方點(diǎn)評(píng)情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料 從2010年4月份開(kāi)始，每月隨機(jī)抽查4 d(每周一天)，每天200張?zhí)幏?，?011年3月份共9600張?zhí)幏健颖靖采w了門(mén)診各科室，因而具有一定的代表性。

1.2 評(píng)價(jià)方法

1.2.1 成立處方點(diǎn)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組 成立處方點(diǎn)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)由主管醫(yī)療的業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任，組員由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部、藥劑科、院感科和臨床科室專(zhuān)家參加，紀(jì)檢部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)此項(xiàng)工作的監(jiān)督檢查。

建立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，醫(yī)院成立由臨床藥師、臨床醫(yī)師等人員組成的處方點(diǎn)評(píng)工作小組，明確每人的工作職責(zé)。醫(yī)務(wù)科主任和藥劑科主任為正副組長(zhǎng)，臨床藥師具有豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)及合理用藥知識(shí)，并具備中級(jí)以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格;臨床醫(yī)師為內(nèi)科、外科、婦科、兒科和感染科醫(yī)師，具備高級(jí)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2 制訂抗菌藥物處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)務(wù)科和藥劑科一起依據(jù)《臨床診療指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著)、《藥物治療學(xué)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004)285號(hào)］、《處方管理辦法》等制訂了抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，并據(jù)此進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，還明確規(guī)定了抗菌藥物的使用時(shí)限.急診靜脈為1 d，口服為3 d;門(mén)診靜脈為3 d，口服為7 d;如臨床遇到特殊情況需要超過(guò)規(guī)定的使用時(shí)限，必須有權(quán)威指南的支持證據(jù)，經(jīng)臨床藥師和臨床醫(yī)師探討決定。

1.2.3 處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容 統(tǒng)計(jì)門(mén)、急診應(yīng)用抗菌藥物的處方比率，選擇所有抗菌藥物處方，對(duì)處方的患者情況、適應(yīng)證、禁忌證、用藥種類(lèi)、用法用量、聯(lián)合用藥等逐一進(jìn)行檢查，記錄不規(guī)范、不適宜和超常處方，重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)無(wú)適應(yīng)證選擇抗菌藥物、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、超權(quán)限用藥等情況。

1.3 干預(yù)對(duì)策與措施 ①點(diǎn)評(píng)通報(bào):一是在每月初的中層干部例會(huì)上，分管藥事管理工作的院長(zhǎng)對(duì)不合理處方進(jìn)行通報(bào);二是由藥劑科匯總不合理處方的各類(lèi)問(wèn)題，定期召集當(dāng)事醫(yī)師以及其相關(guān)科室的主任，有針對(duì)性地進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)講座，促進(jìn)臨床醫(yī)師與臨床藥師之間的溝通，提高抗菌藥物使用的合理使用率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，共建和諧用藥氛圍。三是通過(guò)繼續(xù)教育、講課等方式對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行宣教，通過(guò)每季一期的院內(nèi)藥訊對(duì)點(diǎn)評(píng)分析和不合理應(yīng)用情況進(jìn)行通報(bào)。②談話(huà)警示:紀(jì)檢聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥劑科，逐一通知不合理處方涉及的科室，并由科室轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)師本人到紀(jì)檢部門(mén)談話(huà)，并請(qǐng)他們?cè)俅尾榭锤髯缘奶幏剑缤忉t(yī)務(wù)科、藥劑科的點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)。即在表格上簽字認(rèn)可;如對(duì)點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)存在疑義，當(dāng)面和醫(yī)務(wù)科、藥劑科專(zhuān)家探討之后，仍然堅(jiān)持認(rèn)為自己用藥無(wú)誤者，可寫(xiě)出申訴材料，但要注意溝通技巧和語(yǔ)言藝術(shù)，盡量讓當(dāng)事醫(yī)師從心理上接受并從思想上改正。③處罰整改:紀(jì)檢部門(mén)綜合專(zhuān)家組意見(jiàn)，向財(cái)務(wù)科及當(dāng)事醫(yī)師下發(fā)處罰金額的通知書(shū)并由雙方確認(rèn)簽字，即從當(dāng)事醫(yī)師當(dāng)月的獎(jiǎng)金中扣除，同時(shí)將此情況通報(bào)醫(yī)師所在科室，責(zé)成所在科室主任督促當(dāng)事醫(yī)師改進(jìn)，并警示其他醫(yī)師遵守抗菌藥物使用規(guī)范，避免藥物的不合理應(yīng)用。

2 結(jié)果

表1 抗菌藥物使用基本情況

表2 不合理處方情況

3 討論

3.1 抗菌藥物使用基本情況 由表1看到，我院門(mén)急診抗菌藥物使用率從2010年第二季度的46%下降到2011年第一季度的38.3%，其中注射劑使用率從70.8%下降到64.0%，盡管在處方點(diǎn)評(píng)與干預(yù)下呈下降的趨勢(shì)，但仍比較高，明顯高于衛(wèi)生部規(guī)定的抗菌藥物使用率應(yīng)低于20%的要求，其中注射劑的比重也很大，與發(fā)達(dá)國(guó)家的指標(biāo)相比更存在一定的距離(發(fā)達(dá)國(guó)家抗菌藥物使用率為10%左右，注射劑使用率為0)。

3.2 不合理處方情況 由表2看到，在不合理使用使用抗菌菌藥物處方中不適宜處方所占比例較大，且改進(jìn)的難度較大，主要與臨床醫(yī)師的抗菌藥物使用的知識(shí)掌握不夠及利益趨動(dòng)有關(guān)，但在不斷的干預(yù)下都得到持續(xù)改進(jìn)。具體情況如下:

3.2.1 不規(guī)范處方 ①臨床醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方。如給藥途徑選擇不當(dāng)，臨床醫(yī)師在為患者開(kāi)具處方時(shí)，應(yīng)做到能口服的不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射的不靜脈輸注。而我院門(mén)診注射用抗菌藥物使用百分率較高，達(dá)70.8%～64.0%，且?guī)缀醵际庆o脈輸液。②聯(lián)合用藥原則掌握不嚴(yán)，比例也很高，達(dá)67.3% ～57.4%，其中三聯(lián)占了近50%，應(yīng)視為濫用抗菌藥物。③給藥頻次不規(guī)范，應(yīng)根據(jù)藥代學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)(除頭孢曲松外)和其他β內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者屬于時(shí)間依賴(lài)型，應(yīng)一日多次給藥，而不用加大用藥劑量。而我院臨床使用氨芐西林、阿莫西林、頭孢呋辛等進(jìn)行靜脈滴注時(shí)大多1次/d給藥，根本無(wú)法達(dá)到抗菌要求，反而容易引起耐藥菌生長(zhǎng)。青霉素放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易分解，推薦用法是將一日用藥總量分3～4次給藥，加在0.09%氯化鈉注射液中快速滴注，不能大劑量一次給藥［1］。喹諾酮類(lèi)抗生素屬于劑量依賴(lài)型，應(yīng)1次/d給予足夠劑量，而處方中有小劑量2次/d的現(xiàn)象。④急診處方有初級(jí)職稱(chēng)者開(kāi)具限制性使用抗菌藥物的現(xiàn)象，且使用天數(shù)超過(guò)一天。

3.2.2 不適宜處方 ①無(wú)適應(yīng)證用藥，病毒感染如普通感冒、麻疹等都是病毒導(dǎo)致的疾病。使用抗菌藥物肯定不合理，如上感選用頭孢克肟片、頭孢他美酯片、阿奇霉素、克林霉素針:門(mén)診處方中大部分上呼吸道感染是由病毒引起的，盲目大劑量的使用抗菌藥，容易引起菌群失調(diào)，促使藥物產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥。在《抗菌藥物使用原則》中明確指出感冒不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗茵藥物。②用藥適應(yīng)證不適宜，如一般軟組織挫傷或皮外傷常規(guī)使用氨曲南;前者主要可能由葡萄球菌或鏈球菌等陽(yáng)性球菌感染，使用只對(duì)陰性桿菌起作用的氨曲南，顯然選擇欠合理。例如診斷胃炎，處方埃索美拉唑鎂腸溶片+膠體果膠鉍膠囊+頭孢克肟膠囊?？褂拈T(mén)螺旋桿菌的抗菌藥物可選擇阿莫西林、呋喃唑酮、甲硝唑。慢性支氣管炎急性發(fā)作，經(jīng)常由非感染因素引起，也可由病毒(如流感病毒)或細(xì)菌感染引起，至少半數(shù)慢性支氣管炎患者長(zhǎng)期攜帶流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌或卡他莫拉菌。這些微生物可導(dǎo)致病情急性加重，這時(shí)抗生素治療有益。醫(yī)師開(kāi)具了頭孢噻肟鈉、奧硝唑、頭孢克洛三種抗生素進(jìn)行聯(lián)合使用，頭孢噻肟鈉、頭孢克洛屬于頭孢菌素的第三代、第二代藥物，顯然是重復(fù)使用抗生素，而且檔次過(guò)高;奧硝唑作為厭氧菌抗生素用于慢性支氣管炎急性發(fā)作，使用不合理。③用法用量不適宜，對(duì)于一般輕中度感染患者，有頭孢克洛緩釋片處方的用法3次/d，按照處方說(shuō)明書(shū)，應(yīng)該2次/d為宜?？肆置顾刈⑸鋭┨幏?寫(xiě)明1次/d，1次1.2 g。此處方為用法用量不合理處方。應(yīng)該2～3次/d，每次0.3～0.6 g。單次劑量過(guò)高.可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，比如呼吸抑制，引起休克，甚至死亡。④不合理聯(lián)合用藥處方。口腔疾患同時(shí)開(kāi)具使用克林霉素和甲硝唑:泌尿系統(tǒng)感染同時(shí)開(kāi)具使用左氧氟沙星和頭孢克肟;丹毒同時(shí)開(kāi)具使用青霉素和阿奇霉素等等，這類(lèi)門(mén)急診輕中度感染患者，兩藥合用，皆屬于不合理聯(lián)用。無(wú)正當(dāng)理由為同一患者開(kāi)具2種以上藥理作用相同的藥物①青霉素加阿莫西林:因競(jìng)爭(zhēng)靶位而產(chǎn)生拮抗，誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生，同時(shí)存在交叉耐藥性。

3.2.3 超常處方 ①無(wú)適應(yīng)證用藥?？股氐氖褂门c診斷不符使用抗生素指征不明確，如診斷為皮炎，蜂蜇傷等使用頭孢類(lèi)抗菌藥物;如診斷痤瘡，開(kāi)具了克林霉素棕櫚酸酯分散片2盒+克拉霉素緩釋片1盒。臨床診斷:上呼吸道感染，開(kāi)具注射用頭孢噻肟鈉，病毒唑注射液。急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱(chēng)，常見(jiàn)病原體為病毒，少數(shù)是細(xì)菌。大約有70% ～80% 由病毒引起，癥狀在5～7 d內(nèi)消失。醫(yī)師開(kāi)具了抗病毒藥物，使用合理，但同時(shí)又開(kāi)具了抗菌藥物一一頭孢噻肟鈉。頭孢噻肟鈉屬于第三代頭孢菌素類(lèi)，使用抗生素?zé)o適應(yīng)證，而且檔次過(guò)高，很不合理。②無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥。表現(xiàn)為選用藥物起點(diǎn)過(guò)高，選擇加酶抑制劑抗生素和頭孢四代抗生素。例如:診斷為咽炎，選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉;臨床診斷:趾甲溝炎選用注射用頭孢哌酮鈉，頭孢克洛緩釋膠囊。甲溝炎是甲溝部發(fā)生的感染，致病菌常為金黃色葡萄球菌，作為首選抗生素應(yīng)該使用青霉素。處方中開(kāi)具了頭孢哌酮鈉和頭孢克洛聯(lián)合使用，它們都是頭孢菌素的第三代和第二代藥物，抗菌譜相似，屬重復(fù)使用抗生素，并且抗生素的檔次過(guò)高，使用不合理。

4 處方點(diǎn)評(píng)的體會(huì)

4.1 領(lǐng)導(dǎo)必須重視。我院自從2010年4月開(kāi)始實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度，開(kāi)始點(diǎn)評(píng)處方時(shí)，曾有一些臨床醫(yī)師私下有抱怨，醫(yī)務(wù)科、藥劑科等部門(mén)的負(fù)責(zé)人有些思想負(fù)擔(dān)，但醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)公開(kāi)在大會(huì)上反復(fù)宣講，表明醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度和決心，使抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作得以順利開(kāi)展，所以說(shuō)，領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和大力支持為抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作的順利開(kāi)展提供了強(qiáng)有力的保障?，F(xiàn)在處方點(diǎn)評(píng)工作已深人人心，得到了絕大多數(shù)醫(yī)師的擁護(hù)和支持。點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施后成效顯著，抗菌藥物的使用率明顯下降，有效控制了大處方，降低了患者的醫(yī)藥費(fèi)用，不合格處方率呈下降趨勢(shì)，通過(guò)對(duì)處方的抽查和點(diǎn)評(píng)工作，規(guī)范了我院門(mén)急診處方的書(shū)寫(xiě)。

4.2 制訂標(biāo)準(zhǔn)和制度，做到督查工作有章可循。處方點(diǎn)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組各負(fù)其責(zé)，齊抓共管，在不同的管理環(huán)節(jié)分別進(jìn)行督導(dǎo)和檢查，同時(shí)定期討論有爭(zhēng)議的用藥問(wèn)題，及時(shí)回復(fù)臨床醫(yī)師，做到點(diǎn)評(píng)工作公開(kāi)、公正、公平、權(quán)威。實(shí)踐證明，抗菌藥物合理使用必須多環(huán)節(jié)管理，只有這樣，才能建立管理抗菌藥物合理使用的長(zhǎng)效機(jī)制。

4.3 努力做到及時(shí)處方點(diǎn)評(píng)，隨著HIS的普及和升級(jí)，我們充分應(yīng)用現(xiàn)代化工具，安裝了合理用藥軟件，并嵌入HIS。當(dāng)醫(yī)師利用HIS開(kāi)具處方時(shí)，對(duì)處方自動(dòng)實(shí)時(shí)審核，通過(guò)軟件對(duì)違反標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則的處方提出預(yù)警，由醫(yī)師選擇繼續(xù)執(zhí)行還是修改，可以攔截一部分不合理處方，包括禁忌證、相互作用等，減少不合理處方，從而建立了實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、干預(yù)、制約機(jī)制。同時(shí)，每月都及時(shí)將點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行通報(bào)、兌現(xiàn)獎(jiǎng)罰，藥劑科匯總不合理處方的各類(lèi)問(wèn)題，由醫(yī)務(wù)科定期召集當(dāng)事醫(yī)師以及其相關(guān)科室的主任，有針對(duì)性地進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)講座，促進(jìn)臨床醫(yī)師與臨床藥師之間的溝通，督導(dǎo)臨床醫(yī)師不斷改進(jìn)［2］。通過(guò)強(qiáng)有力的點(diǎn)評(píng)和教育，促使臨床醫(yī)師從開(kāi)始被動(dòng)接受抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)，到現(xiàn)在主動(dòng)索取藥品說(shuō)明書(shū)研讀，遇到疑難問(wèn)題，主動(dòng)和臨床藥師商討用藥方案。全院上下形成了合理使用抗菌藥物的良好氛圍，從而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

4.4 加強(qiáng)藥師的培訓(xùn)。藥師做好處方點(diǎn)評(píng)工作，必須不斷學(xué)習(xí)和提高。藥師在處方點(diǎn)評(píng)中，才發(fā)現(xiàn)自己欠缺很多的臨床知識(shí)，需要努力加強(qiáng)這方面的學(xué)習(xí)，比如藥師既要掌握門(mén)急診什么疾病通常由什么細(xì)菌引起，經(jīng)驗(yàn)性可以使用哪些抗菌藥物治療，還要掌握本地區(qū)和本院某致病菌的耐藥趨勢(shì)，這就要求我們藥師精通細(xì)菌學(xué)、藥物學(xué)、臨床治療學(xué)等方面的知識(shí)［3］。通過(guò)不斷的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高藥師自身業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)藥師審核和點(diǎn)評(píng)處方的能力，才能為患者安全用藥保駕護(hù)航。

4.5 《處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范》的出臺(tái)，在很大程度上解決了點(diǎn)評(píng)工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題和困難，如統(tǒng)一了點(diǎn)評(píng)模式，細(xì)化了處方規(guī)范性的規(guī)定和藥品使用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作無(wú)疑是具有積極促進(jìn)作用的，但仍存在一定的問(wèn)題需要在應(yīng)用中摸索和完善，如未按抗菌藥物管理規(guī)定開(kāi)具處方太過(guò)籠統(tǒng)，是否首選國(guó)家基本藥物難以界定，處方的適宜性和超常處方難以判定等等。為了更好地貫徹《處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范》，不僅需要藥師的努力，還需要醫(yī)師和護(hù)師的積極參與，通過(guò)各種手段讓醫(yī)務(wù)人員提高主觀能動(dòng)意識(shí)，了解合理處方的重要性，建立醫(yī)、藥、護(hù)之間良性互補(bǔ)、合作的用藥干預(yù)制約機(jī)制，最終達(dá)到保障患者用藥安全的目的［4］。

處方點(diǎn)評(píng)，尤其抗菌藥物處方的點(diǎn)評(píng)工作，是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高藥物治療水平的重要手段。是保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的關(guān)鍵。我院門(mén)急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作已開(kāi)展1年多，雖說(shuō)取得了初步成效。但任重道遠(yuǎn)，需要相關(guān)管理部門(mén)堅(jiān)持不懈，齊心協(xié)力，把這項(xiàng)工作深入開(kāi)展下去，不斷提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，真正達(dá)到處方點(diǎn)評(píng)的目的。

［1］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2007:49．

［2］劉皈陽(yáng)，魏宇寧，董圣惠，等.我院門(mén)診處方評(píng)價(jià)方法及其結(jié)果分析．中國(guó)藥房，2008，19(16):1262-1264．

［3］陳世才，劉憲軍，丁全.藥師在抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)中的作用．首都醫(yī)藥，2009，16(4):48．

［4］彭曉燕，張信平，潘潔，姚冰.《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的特點(diǎn)及執(zhí)行中存在難點(diǎn)的思考．實(shí)用藥物與臨床，13(6):471-473．