李華

由于血流渦流及管壁受到的剪切力增加，冠狀動脈的分叉處容易發(fā)生動脈粥樣硬化。分叉病變約占所有冠狀動脈介入治療的16%，其中20%者為主支血管存在病變，分支血管病變輕微［1］。分叉病變的介入治療存在著許多問題，且具有挑戰(zhàn)性。由于存在斑塊移位和病變的彈性回縮，對分叉血管病變單純行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)很難獲得滿意的管腔擴張和理想的結(jié)果［2］。冠狀動脈支架可以有效地擴大管腔，但可引起分支受壓甚至閉塞。由于器械的明顯改善，尤其球囊和支架的改進，以及心臟醫(yī)師技術(shù)進步、經(jīng)驗積累，現(xiàn)在置入支架已成為治療冠狀動脈分叉病變的常規(guī)方法。本文就經(jīng)橈動脈途徑置入支架治療老年冠狀動脈分叉病變的臨床效果及安全性進行探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2009年5月至2010年3月收治的80例老年冠狀動脈分叉病變患者隨機分為A組(橈動脈組)和B組(股動脈組)各40例，所有患者均符合冠狀動脈分叉病變診斷標準，按照Lefever分類法均為Type I。A組男32例，女8例;年齡53～85歲，平均67.8歲。B組男30例，女10例;年齡51～84歲，平均66.5歲。兩組患者年齡、性別、病變程度等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，給予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，低分子肝素4000U/d，連續(xù)應(yīng)用3 d以上。兩組患者均給予雷帕霉素支架脫洗，A組給予經(jīng)橈動脈支架置入，B組給予經(jīng)股動脈支架置入。術(shù)后給予加壓包扎或人工壓迫止血。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，組間進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率 兩組患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)成功率均為100%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 見表1

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(n)

由表1可以看出，A組并發(fā)癥3例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%;B組并發(fā)癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

冠狀動脈分叉病變介入治療約占PCI總數(shù)的20%，因其幾何學(xué)特征多變.影響術(shù)后長期療效的因素較多，造成至今仍無任何一種支架術(shù)式得到普遍的認同［3］。雖然已經(jīng)有多個臨床實驗從不同的角度探討了不同支架術(shù)式的近期及遠期效果，但由于入選患者的基線特征之問存在較大的差異，使得臨床醫(yī)生無法選擇。與慢性完全閉塞病變介入治療不同點是，分叉病變介入治療即刻結(jié)果雖然可以部分預(yù)測，但是無法準確預(yù)測遠期療效。因此，征服分叉病變一直是介入領(lǐng)域的難點。傳統(tǒng)介入治療冠狀動脈分叉病變往往通過股動脈途徑治療，這是由于橈動脈解剖結(jié)構(gòu)不甚明顯，可能會限制支架術(shù)的開展。隨著近幾年來微創(chuàng)技術(shù)理論及介入器械的不斷發(fā)展革新，越來越多的臨床工作者將橈動脈途徑介入治療冠狀動脈分叉病變應(yīng)用于臨床實踐中。由于股動脈介入和橈動脈介入途徑操作方法不同，對后者的要求較高，往往需要一定熟練操作經(jīng)驗的手術(shù)者才能夠完成。同時還要考慮到支架尺寸和導(dǎo)管內(nèi)徑的兼容性問題，因此國內(nèi)對于該方面的報道并不多見［4］。本研究A組患者采用橈動脈介入，B組患者采用傳統(tǒng)股動脈介入治療，結(jié)果顯示兩組患者的手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。這說明橈動脈和股動脈在手術(shù)實踐中的差別并不大，當然這與手術(shù)者的操作水平有密切關(guān)系，因此有必要對術(shù)中的手法加以注意。

在實際操作中可先將導(dǎo)絲經(jīng)主支送過分支開口，再調(diào)整導(dǎo)絲頭端的J形彎曲使其指向分支開口方向，然后回撤導(dǎo)絲，使其頭端“跳進”分支開口。如果上述方法不成功，可將2根導(dǎo)絲都送入主支，經(jīng)一根導(dǎo)絲送入小球囊導(dǎo)管輕輕擴張主支病變后，再操作導(dǎo)絲進入分支開口。值得注意的是，后一種方法一般不提倡使用，因為這樣有可能在剛開始操作時就造成分支丟失。如果術(shù)者經(jīng)驗不足，或者不能判斷在不保護分支的情況下擴張主支是否將閉塞分支開口，則更不應(yīng)釆用。本研究旨在探討經(jīng)橈動脈途徑介入治療老年冠狀動脈分叉病變的可能性，結(jié)果顯示橈動脈與股動脈介入在手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥方面并無明顯差異，這也就為日后廣泛開展橈動脈介入治療提供了良好的實踐基礎(chǔ)。總之，介入治療冠脈分叉病變并不少見，也是冠心病介入治療的難點。進行橈動脈介入治療時術(shù)前更加要求能夠準確判定粥樣硬化斑塊的位置和分清分叉病變的類型，并且能夠預(yù)測介入治療后斑塊移位的后果。然后根據(jù)不同類型的分叉病變，采取適當?shù)闹委煷胧Ｖ萌胫Ъ芤诉x擇管狀支架，盡量只在主支血管里入一個支架，僅在必需時才在分支管置入支架。當然，盡管本研究證實了橈動脈途徑介入治療老年冠狀動脈分叉病變的可能性和有效性，但仍有許多問題有待探討。

［1］潘朝鋅，何貴新.經(jīng)橈動脈介入術(shù)治療急性心肌梗死的臨床研究．廣西醫(yī)學(xué)，2009，14(08):665-668．

［2］Hoye A.，Iakovou I.，P.W.Serruys，郭俊.分叉病變應(yīng)用“crush”技術(shù)置入支架后的長期結(jié)局:不良結(jié)局的預(yù)測因素．世界核心醫(yī)學(xué)期刊文摘(心臟病學(xué)分冊)，2011，15(10):75-76．

［3］潘朝鋅，何貴新.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的研究進展．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，23(05):163-164．

［4］劉慧，何松林.中老年冠心病患者介入治療170例臨床分析．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，15(26):67-68．