王瑛

老年人是醫(yī)院感染的高危人群，院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)在醫(yī)院感染中發(fā)病率居首位。為提高對老年人院內(nèi)肺炎的認識，現(xiàn)將我院干三、四療區(qū)2007年10月至2011年10月收治的老年患者中，并發(fā)醫(yī)院內(nèi)肺炎88例進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 88例中女32例(36.4)，男56例(63.9)。年齡60～87歲，平均73.68歲。住院d數(shù)12-36 d，平均18.4 d。

1.2 診斷標準 以中華醫(yī)學會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》［1］為依據(jù)，同時參考痰液連續(xù)兩次培養(yǎng)相同的病原菌生長作為細菌學診斷依據(jù)。88例次均符合院內(nèi)感染診斷標準。

1.3 臨床特點 ①發(fā)病特點:本組中發(fā)熱18例(20.4%)，胸痛6例(6.8%)，除4例昏迷外均有咳嗽、咯痰，無咯磚紅色血痰者。88例均有肺部濕羅音。②醫(yī)院內(nèi)感染時間:住院第5至第 132天，平均 37.6 d。住院大于 10 d感染 72例(81.8%)，30 d后感染36例(40.1%)。③有關高危因素:曾用廣譜抗生素88例(100%)，手術及插管20例(22.7)，有意識障礙12例(13.6%)，應用激素10例(11.3%)，機械通氣8例(9.1%)。④輔助檢查:WBC10～24×109/L有 36例(40.9%)。胸片示左下肺炎64例(72.7%)，左中肺炎8例，右下肺炎64例(72.7%)，右中及右上肺炎共10例。⑤主要基礎疾病:COPD合并呼吸衰竭36例次(40.9%)，惡性腫瘤32例次(36.3%)，高血壓病28例次(31.8%)，冠心病及心肌梗死28例次，出血及貧血20例次(22.7%)，手術20例次(22.7%)，褥瘡12例次(13.6%)，其他12例次(15.9%)。

1.4 痰細菌學檢查 用VIIEK-32型儀器，血液平板培養(yǎng)分離法、劃線法制菌，培養(yǎng)致病菌并做藥物敏感試驗。兩次痰培養(yǎng)陽性者72例，3次培養(yǎng)陽性者16例?；旌细腥疽悦咕疃?6例(41.9%)。銅綠假單胞菌16例(18.2%)，腸桿菌20例(22.7%)，肺炎克雷伯菌11例(12.5%)，金黃色葡萄球菌4例(4.5%)。詳見表1。

表1

1.5 治療方法 包括應用抗生素、化痰祛痰、免疫支持、吸氧及輔助通氣等綜合措施。應用廣譜抗生素，如頭孢三代菌素或喹諾酮類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用等。

1.6 結果 按照衛(wèi)生部頒發(fā)《抗菌素藥物臨床研究指導原則》，療效按痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效4級評定。本組痊愈14例(15.9%)、顯效10例(11.3%)、好轉(zhuǎn)30例(34.1%)、死亡34例(38.6%)。本組總有效率為61.4%。

2 討論

正常人口眼部主要寄存有革蘭氏陽性球菌，氣道及遠端氣道是無菌環(huán)境，當機體抵抗力下降時，口咽部的細菌就轉(zhuǎn)為革蘭氏陰性桿菌為主。而老年人隨著年齡增加，咳嗽反射和氣道壁纖毛運動能力下降，以及慢性基礎疾病的存在使機體免疫力下降等諸多原因，是HAP的易感人群。本組顯示易患HAP的危險因素有:①宿主自身因素:老年(平均73.68歲)，意識障礙，嚴重基礎疾病或疾病狀態(tài)如惡性腫瘤、COPD合并呼吸衰竭、冠心病、高血壓病、出血及貧血、骨折、褥瘡。嚴重基礎疾病或疾病狀態(tài)使腦、心肺、腎功能不全，生理防御能力減退，長期臥床，意識障礙，排痰功能減退及誤吸增加致細菌進入下呼吸道感染。原發(fā)病越嚴重，革蘭氏陰性桿菌寄居率就越高，發(fā)生肺炎的概率就越大［2］。②醫(yī)院因素:住院時間長(平均82.59 d)，長期使用廣譜抗生素(100%)，手術及插管(22.7%)，腎上腺皮質(zhì)激素，機械通氣及抗酸劑治療等。銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、腸桿菌及白色念珠菌為本組老年HAP患者感染的主要病原菌。本組資料顯示:革蘭氏陰性桿菌64.7%，霉菌感染占40.9%。與文獻報道一致［3］。這與年老免疫力低下，較嚴重的基礎疾病，住院時間長，激素及廣譜抗生素應用造成菌群失調(diào)有關。本組均為晚發(fā)性HAP，以至于本組病死率高達38.6%，高于文獻［4］報道。本組18例(36.4%)有發(fā)熱，36例(40.9)血象升高，X線表現(xiàn)不典型，感染以雙下肺居多(72.7%)。這些臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病的存在而被忽略漏診，或因激素、免疫抑制劑、化療的應用而掩蓋了全身反應被誤診。一部分晚發(fā)HAP可能是早期沒有發(fā)現(xiàn)而延誤治療。本組患者的肺部體征較為明顯，羅音發(fā)生率高100%，提示當患者肺部出現(xiàn)新的羅音或在原有基礎上羅音增多時應予以重視，及時拍片和作痰培養(yǎng)。早期發(fā)現(xiàn)HAP，以便早期治療。本組資料顯示醫(yī)院獲得性肺炎的誘因中應用廣譜抗生素占首位，因長時間應用廣譜抗生素引起菌群失調(diào)，使細菌普遍耐藥，以至真菌等二重感染。加強痰培養(yǎng)的檢查，明確病原菌，根據(jù)藥敏選用窄譜抗生素，掌握合適劑量及療程，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。同時應加強支持療法，保護各重要臟器功能，重視全身的綜合治療，盡量縮短住院時間，以降低老年人HAP的病死率。在醫(yī)源性方面，醫(yī)護人員應注意洗手，避免與患者交叉感染，落實呼吸器材(如霧化吸入機、纖維支氣管鏡、人工氣道、呼吸機等)的嚴格消毒及無菌操作制度，對長期臥床患者要勤翻身、拍背，吞咽功能低下者及時予鼻飼，防止誤吸。從而降低HAP的發(fā)生率。

［1］中華醫(yī)學會呼吸病學分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案). 中華結核和呼志，1999，22(4):201．

［2］Acourtl Noscocomial peneumaonia in the intensive care unit mechanisms and sigificance．Thorax，1992，1:465．

［3］黃運平，陳弘群.老年患者醫(yī)院獲得性肺炎160例臨床分析.臨床肺科雜志，2007，12(6):600．

［4］王純廉.老年患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率及其病原菌特征.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2007，19(6):443．