張淑英

2型糖尿病(DM)發(fā)展至后期，危險性較高，對全身各臟器危害較大，是嚴重心腦血管病變的危險因素之一，亦會引起腎臟等靶器官損害逐步發(fā)生和加重[1]。糖尿病性腎臟病是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，微量蛋白尿是腎損害的早期信號。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)近年來已成為治療DM合并尿微量白蛋白的一線治療藥物，本文選用纈沙坦治療2型DM合并尿微量白蛋白，觀察其合理性、有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照《內科學》[2]診斷標準，2009年10月至2010年10月，在我院門診及住院患者中，選取2型DM合并尿微量白(大于30 mg/dl，正常值0～30 mg/dl)蛋白患者70例，其中男38例，女32例，年齡45～78歲。隨機分為治療組35例，男19例，女16例，平均年齡(56.2±8.2)歲;對照組35例，男20例，女15例，平均年齡(55.7±7.3)歲。其中，2型DM病程1～15年，尿微量白蛋白病史1～6年，并排除嚴重肝腎功能損害、雙側腎動脈狹窄、繼發(fā)性高血壓、心力衰竭等疾病。兩組患者年齡、性別、病程、病史等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1:

1.2 方法 兩組均在良好控制血糖的基礎上(降糖藥物劑量不變)(HbA1 c＜6.5%)，治療組口服纈沙坦分散片(商品名:平欣，魯南貝特制藥公司生產，批準文號:國藥準字H20051350)80 mg，Qd;對照組口服依那普利片(商品名:依蘇，揚子江藥業(yè)集團生產，批準文號:國藥準字H32026567)10 mg，bid;療程均為12周。

1.3 觀察指標 治療前后觀察收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FBI)、尿微量白蛋白(UAER)、血肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)。按 ISI=Ln(1/FBG FBI)計算胰島素敏感指數(ISI)。其中FBI采用放免法測定，UAER留取晨起第一次尿樣，運用散射比濁法測定。

1.4 降壓療效評定標準 按衛(wèi)生部制定的心血管藥物研究指導原則[3]:①顯效:DBP下降≥10 mm Hg并降至正?；蛳陆怠?0 mm Hg。②有效:DBP下降雖未達到10 mm Hg但降至正常或下降10～19 mm Hg以上。③無效:未達到上述水平者。

2 結果

2.1 降壓效果 兩組患者血壓均明顯降低P＜0.05，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，尿微量白蛋白兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，纈沙坦能更有效的降低高血壓患者的尿微量白蛋白。與對照組比較P＜0.05，與治療前比較P＜0.05，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 例數 年齡(歲) 性別(男女)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)尿微量白蛋白(mg/dl)治療組 35 56.2±8.2 18 17 151.4±13.6 94.3±3.8 70.5±10.1對照組 35 55.7±7.3 20 15 150.1±15.5 95.1±2.9 69.2±11.2

表3 治療后兩組血壓及尿微量白蛋白的比較(±s)

表3 治療后兩組血壓及尿微量白蛋白的比較(±s)

組別 例數 收縮壓 舒張壓 尿微量白蛋白治療組35 140.3±12 86.6±6.8 47.3±9.3 35 139.2±11 85.6±7 17.1±9.2對照組

2.2 胰島素敏感性、腎功能 兩組治療后FBI、Scr、BUN均較治療前降低(P＜0.01或P＜0.05)。

2.3 不良反應 治療組和對照組分別有1例和2例發(fā)生高鉀血癥(發(fā)生率?)，1例和3例發(fā)生干咳(發(fā)生率?);未發(fā)現其他不良反應。

3 討論

2型糖尿病是臨床常見病和多發(fā)病，糖尿病腎病是其后期并發(fā)癥之一，因其的發(fā)生發(fā)展對腎臟功能有一定的損害，且多數的逆轉可能性較小，逐步得到臨床的重視。最新的KDIGO指南更新了糖尿病腎病的概念:糖尿病腎病專指經過腎組織穿刺活檢的腎小球病變，而未經腎穿活檢，腎臟組織出現了微量蛋白尿、大量蛋白尿，甚至血肌酐升高等檢驗學證據，稱之為糖尿病性腎臟病。在糖尿病腎損傷的早期，甚至在腎小球損傷之前已有部分病例發(fā)生了腎小管的損傷[4]。如任其發(fā)展，出現了臨床蛋白尿，再用藥物治療就難以逆轉，因此，及時正確的治療可以延緩糖尿病腎病的發(fā)展。臨床已有研究證實，單獨應用ACEI和ARB均能降壓與保護腎臟[5]，原理是ACEI/ARB均能降低腎小球灌注壓，緩解腎小球病變進程中出現高灌注、高濾過狀態(tài)，保護腎功能或延緩其進展。具體而言:第一，在降低血壓方面，ACEI作用于血管緊張素轉換酶(ACE)，抑制AngⅡ的合成，阻斷緩激肽的降解;ARB選擇性地阻斷AngⅡ與其Ⅰ型受體(AT1)的結合，使AngⅡ的作用受到阻抑，從而降低血壓。纈沙坦是一種非肽類的化合物，是非完全性特異性血管緊張素2受體拮抗劑，能阻斷血管緊張素2介導的生理效應，松弛血管平滑肌，擴張血管，擴張小球動脈，增加水鈉排泄，減少血容量，使血壓下降。第二，在保護腎功能方面，ARB能通過降低血管緊張素對血壓和腎小球血液動力學的影響，以擴張腎小球出球動脈為主，降低腎小球囊內壓，改善高濾過、高壓力與高流量狀態(tài)，從而減少白蛋白腎小管毒性，保護腎功能[5]。第三，在控制血糖方面，ARB可能通過阻斷AngⅡ的作用，擴張微血管，使骨骼肌血流量和血流速度增加，從而使胰島素介導的骨骼肌葡萄糖攝取和利用增加，降低胰島素水平[6]。綜上所述，纈沙坦治療2型DM合并EH有較好的理論依據，本文結果亦表明纈沙坦治療2型DM合并尿微量白蛋白更加有效，而且具有較好的安全性和耐受性，值得臨床進一步進行推廣。

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[5]李東寶，馬建國，王文英，等.纈沙坦對高血壓病患者內皮功能及胰島素抵抗的影響.高血壓雜志，2002，10(1):47-48.

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