梁俊芳 馬艷玲 趙守魁 李軍彥

胃癌患者術(shù)前多有營養(yǎng)不良狀況，術(shù)中創(chuàng)傷比較大，術(shù)后禁食時間長，機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡，明顯影響術(shù)后患者的恢復(fù)，因此胃癌術(shù)后營養(yǎng)支持是重要的治療措施，而早期腸內(nèi)營養(yǎng)是其主要的發(fā)展方向。早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅提供人體全部營養(yǎng)需要和補(bǔ)充腸外營養(yǎng)支持的不足，還能有效地維護(hù)腸道黏膜的完整性，降低腸源性感染的發(fā)生率，縮短病程[1]。本研究對2007年4月至2011年6月我院87例胃癌患者術(shù)后分別給予PN和EN，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年4月至2011年6月胃癌手術(shù)患者87例，隨機(jī)分為EN組43例，其中男28例，女15例，年齡52～83歲，平均 (67.9±5.0)歲;PN組44例，其中男25例，女19例，年齡49～79歲，平均(67.1±6.1)歲。兩組患者在性別、平均年齡、平均體重、術(shù)前白蛋白、血紅蛋白、手術(shù)方式、消化道重建方式及平均手術(shù)時間等方面的差異均無顯著性。術(shù)前所有患者均經(jīng)上消化道X線鋇餐檢查和活組織檢查確診，均行根治性手術(shù)。

1.2 營養(yǎng)支持方法 麻醉前由麻醉師放置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管。術(shù)中手術(shù)醫(yī)師調(diào)整鼻腸營養(yǎng)管位置，畢羅I式吻合者，將空腸營養(yǎng)管插至Treitz韌帶下30 cm空腸處;畢羅Ⅱ式吻合或Roux-en-Y型吻合者，將空腸營養(yǎng)管插至吻合口遠(yuǎn)端(輸出段)30 cm空腸處。兩組患者按照熱量125.5 kJ(30 kca1)/(kg·d)及氮0.2 g/(kg·d)給予等氮、等熱量營養(yǎng)支持。EN組術(shù)后第1天滴注生理鹽水500 ml，無不良反應(yīng)，第2天起應(yīng)用EN輸注泵給全量的1/4約500 ml，第3天增至1000～1500 ml。輸入速度從25 ml/h漸增至120 ml/h，并根據(jù)患者情況及時調(diào)整滴速，液體不足部分由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。糖尿病應(yīng)用瑞代，非糖尿患者應(yīng)用瑞高營養(yǎng)液。PN組術(shù)中僅放置胃管，術(shù)后第1～7天由醫(yī)師開具營養(yǎng)處方配制成3L袋經(jīng)靜脈輸注，液體量控制在2500～3000 ml。定時檢測血糖，并根據(jù)血糖測量值皮下或靜脈應(yīng)用短效胰島素。術(shù)后第8天改為流質(zhì)飲食，并減少一半營養(yǎng)支持的量，術(shù)后第10天改為半流質(zhì)飲食并停用營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)和檢測方法 定時觀察患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、傷口滲血、滲液和引流液的情況，并觀察記錄有無嘔吐、返流、腹脹、腹瀉、肛門排氣時間等。參加醫(yī)師查房，及時掌握疾病進(jìn)展情況，了解醫(yī)師的處理脈絡(luò)，做好護(hù)理配合，并統(tǒng)計術(shù)后住院時間及營養(yǎng)支持費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，各組計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料采用t檢驗(yàn)。以=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

兩組患者均治愈出院，無手術(shù)死亡病例。EN組中有4例患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度和速度及對癥處理后，癥狀消失。切口感染2例，腹壁營養(yǎng)管周感染1例，吻合口瘺1例，經(jīng)對癥處理痊愈。并發(fā)癥發(fā)生率18.6%。PN組切口感染3例，切口愈合不良2例，肺部感染2例，胸腔積液3例，吻合口瘺2例，腹脹1例，并發(fā)癥發(fā)生率29.5%;明顯高于EN組(P＜0.05)。平均肛門排氣時間EN組(3.1±0.6)d早于PN組(4.6±1.1)d;術(shù)后住院時間EN組(7.5±1.6)d較PN組(11.2±2.5)d縮短;住院費(fèi)用EN組(1.5±0.9萬元)低于PN組(2.2±1.4萬元);三項(xiàng)相比均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者肛門排氣時間、住院時間及住院費(fèi)用比較(±s)

表1 兩組患者肛門排氣時間、住院時間及住院費(fèi)用比較(±s)

注:*P＜0.05

組別 例數(shù) 肛門排氣時間(d)術(shù)后住院時間(d)住院費(fèi)用(萬元)EN組 43 3.1±0.6* 7.5±1.6* 1.5±0.9*44 4.6±1.1 11.2±2.5 2.2±1.4 PN組

3 護(hù)理體會

胃癌術(shù)后營養(yǎng)支持途徑有PN和EN兩種。近年來逐步認(rèn)識到PN的一些缺點(diǎn)，其主要是缺乏食物纖維對腸道的刺激，腸黏膜屏障功能易受損，同時增加了導(dǎo)管相關(guān)感染及心肺并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。越來越多的證據(jù)表明[3]，EN對腸道的免疫刺激以及降低腸道內(nèi)微生物易位，對防治感染起著不可替代的作用。因此，黎介壽[4]院士指出，在臨床營養(yǎng)支持的方式上，首先要選擇EN，在無法應(yīng)用EN的情況下，再考慮應(yīng)用PN。本研究顯示:EN組肛門排氣時間早于PN組，術(shù)后住院時間和總住院費(fèi)用均少于PN組，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)是比較優(yōu)越、經(jīng)濟(jì)的術(shù)后早期營養(yǎng)支持方案。而建立良好的通道是EN實(shí)施的基礎(chǔ)，而掌握鼻腸管置管操作技巧是成功建立通道的關(guān)鍵[5]。

3.1 營養(yǎng)管的選擇及護(hù)理 我們使用的鼻腸管柔軟易彎曲，管道末端圓滑，并有多個側(cè)孔，避免管道阻塞，能夠滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要。妥善固定鼻腸管，防止滑脫、盤繞、扭曲。固定時要留有余地，避免活動時不慎脫出。每日輸注前后均以20 ml溫開水沖洗管腔，防止管腔堵塞。注意保持一側(cè)鼻孔通暢，去除鼻腔痂皮及分泌物。并沿營養(yǎng)管向鼻孔內(nèi)滴注少量的液體石蠟，以防營養(yǎng)管壓迫鼻黏膜或粘連引發(fā)潰瘍出血等;常規(guī)使用沐舒坦、地塞米松霧化吸入，以減少口咽部充血水腫，促進(jìn)排痰。

3.2 熟練掌握輸入方法 EN開始時機(jī)以術(shù)后24 h左右為宜。營養(yǎng)液的溫度過低及輸注速度過快是問題的關(guān)鍵[6]。術(shù)后第1天滴注生理鹽水500 ml，無不良反應(yīng)，第2天起應(yīng)用EN輸注泵給全量的1/4約500 ml，第3天增至1000～1500 ml。輸入速度從25 ml/h漸增至120 ml/h，輸入過快可引起患者腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐。我科采用輸液管道加溫器，溫度維持在38℃ ～42℃，并使用EN輸注泵，維持勻速輸注，速度采取由慢到快，逐步遞增，從25 ml/h增至120 ml/h。體位采取床頭抬高30°～40°或半臥位，可有效防止返流。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止污染，配好的營養(yǎng)液可在4℃冰箱內(nèi)存放24 h，過期應(yīng)廢棄。營養(yǎng)液開啟后應(yīng)在24 h內(nèi)用完，若未輸注完不應(yīng)放至下次使用，以免營養(yǎng)液發(fā)生污染。

3.3 心理護(hù)理 行腸內(nèi)營養(yǎng)前，應(yīng)向患者講明擬采用的置管途徑，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類、灌注方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，同時向患者及家屬介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)及益處，必要時介紹成功典型病例，以增強(qiáng)患者的信心。許多患者對腸內(nèi)營養(yǎng)有畏懼心理，尤其是經(jīng)鼻插管的不適感，使患者不易接受，甚至產(chǎn)生抵觸情緒。一旦施行過程中稍有不順利或出現(xiàn)輕度的并發(fā)癥，將導(dǎo)致患者不配合，甚至拒絕應(yīng)用。因此，做好腸內(nèi)營養(yǎng)患者的心理護(hù)理十分重要?？上蚧颊呒凹覍俳榻B具體操作方法，消除患者顧慮，積極配合，并讓患者參與實(shí)施管理。EN與PN相比更符合生理狀態(tài)，簡便易行、安全有效、費(fèi)用低廉，是胃腸道腫瘤患者術(shù)后理想的營養(yǎng)支持療法，正確的綜合護(hù)理是腸內(nèi)營養(yǎng)成功實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。

[1]黎介壽.腸衰竭-概念、營養(yǎng)支持與腸黏膜屏障維護(hù).中國臨床營養(yǎng)雜志，2004，11(3):65-67.

[2]Hanna MK，Kudsk KA.Nutritional and pharmacological enhancement of gut-associated lymp-hoid tissue.Can J Gastroenterol，2000，14(Suppl D):145-151.

[3]劉斌，于東風(fēng).老年胃癌患者全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)療效的比較.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(5B):23-27.

[4]黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)-外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑.中國實(shí)用外科雜志，2003，23(2):67-69.

[5]仲慧，王穎.胃癌患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理體會.中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2007，6(8):747-749.

[6]王春榮，陳思，金濤.胃癌術(shù)后合理使用營養(yǎng)輸注泵對減少患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的作用.中國臨床營養(yǎng)雜志，2007，388，15(6):388-390.