萬春生

卵巢畸胎瘤是常見的卵巢腫瘤，來源于生殖細(xì)胞，也是生殖細(xì)胞腫瘤中最常見類型。本文通過近10年來368例卵巢畸胎瘤進(jìn)行回顧性分析，對該瘤的臨床表現(xiàn)、病理特征、診斷進(jìn)行討論。

1 材料與方法

1.1 材料 來源于我院2001年1月至2011年12月十年間經(jīng)病理診斷卵巢畸胎瘤368例。

1.2 方法 全部標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定，石蠟包埋切片，HE染色。按WHO(2003)l卵巢腫瘤分類及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡 卵巢畸胎瘤發(fā)生于12～72歲之間，平均(29.5±10.1)歲以20～40歲多見。占72%，共265例，病理類型見表1。

表1 368例卵巢畸胎瘤病理分類

2.2 發(fā)病部位 多為單側(cè)，左側(cè)180例，占49%。右側(cè)155例，占42%雙側(cè)33例占9%。

2.3 臨床表現(xiàn) 368例卵巢畸胎瘤主要癥狀有下腹痛或下墜感265例，占72%，惡心嘔吐40例，占11%。月經(jīng)紊亂30例，占8%。發(fā)熱11例，占3%。

2.4 大體觀察 腫瘤大小不等，1.5～20 cm，直徑3～8 cm多見，計261例，占71%。腫瘤多呈圓形或卵圓形，腫瘤剖面多為單房，新摘除的腫瘤質(zhì)軟有波動感，囊內(nèi)壁光滑或呈顆粒狀，含1-數(shù)個丘狀突起，稱生殖結(jié)節(jié)，囊內(nèi)充盈乳黃色皮脂物質(zhì)混雜有數(shù)量不等的毛發(fā)，以黑色為主?；チ霭l(fā)生惡變時，囊內(nèi)壁可有增厚或?qū)嵭粤鼋Y(jié)附著，或以實性為主，實性區(qū)域呈多種色彩，一般以灰白色腦組織為主，可摻雜出血及壞死。

2.5 鏡下觀察 349例囊性成熟性畸胎瘤可見三個胚層衍化的各種組織，以鱗狀上皮最為常見，常伴有皮膚附屬器。卵巢實性畸胎瘤瘤內(nèi)三個胚層衍化的各種組織皆分化成熟，似正常人體內(nèi)相應(yīng)組織，無原始神經(jīng)組織成分。卵巢未成熟畸胎瘤由來自三個胚層的胚胎性組織和成熟組織混合而成，以低倍鏡下視野未成熟神經(jīng)上皮所占的面積進(jìn)行分級，其中Ⅰ級1例，Ⅱ級5例，Ⅲ級2例。卵巢畸胎瘤瘤惡變病例中除成熟的胚層外，可以見到惡變的成分，其中鱗癌2例，腺癌1例，卵巢甲狀腺腫鏡下以成熟甲狀腺成分為主，伴灶性纖維化、出血及少量其他成熟組織。

3 討論

3.1 卵巢畸胎瘤是卵巢生殖細(xì)胞來源腫瘤中最常見的一種，可發(fā)生于婦女的任何年齡段，本組中以21～40歲最多，占畸胎瘤的70%，與蔡以芳報道一致［1］，卵巢是成對的器官，有共同的胚胎組織來源及內(nèi)環(huán)境，文獻(xiàn)報道［2，3］雙側(cè)畸胎瘤達(dá)15%～20%，本組病例中雙卵巢畸胎瘤發(fā)病率為9%，低于文獻(xiàn)報道的發(fā)生率。這并不能忽視卵巢畸胎瘤手術(shù)過程中對側(cè)卵巢的處理，國內(nèi)學(xué)者提倡術(shù)中應(yīng)常規(guī)切開探查對側(cè)卵巢等［2］，Hermandez［4］以為外觀正常的卵巢含畸胎瘤可能性極小，主張不切開為妥，以免以后卵巢瘢痕和粘連形成影響卵巢功能。

3.2 卵巢腫瘤早期多半無明顯臨床癥狀，大多是偶然發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)并發(fā)癥時發(fā)現(xiàn)。B超檢查在盆腔包塊的診斷中應(yīng)用非常廣泛，B超可以直接觀察腫瘤的形態(tài)、輪廓及內(nèi)部結(jié)構(gòu)回聲，根據(jù)畸胎瘤所特有的聲像圖特點，可與其他類型的卵巢腫瘤鑒別，能彌補(bǔ)臨床檢查不足。本資料B超檢查考慮良性腫瘤326例，提示畸胎瘤280例，占76%，有5例假陰性，表明B超檢查缺乏組織學(xué)特異性，操作技術(shù)分析判斷的經(jīng)驗直接影響檢查結(jié)果。血清CA125對診斷良性畸胎瘤無特異性，但對鑒別畸胎瘤惡變有一定的幫助。由于生殖細(xì)胞腫瘤有共同的組織學(xué)起源，多種組織類型?；旌洗嬖?，AFP，對未成熟型畸胎瘤及合并卵黃囊瘤有術(shù)前診斷價值，β-hcG可排除合并絨癌，雖然AFP及β-hcG在畸胎瘤中比較少見，但術(shù)前仍要常規(guī)化驗。

3.3 卵巢畸胎瘤臨床病理學(xué)特點。

3.3.1 卵巢成熟性囊性畸胎瘤，本組年齡12～72歲，以20～40歲之間多發(fā)，腫瘤以單側(cè)為主，雙側(cè)占9%，腫瘤多為單房，囊內(nèi)含皮脂樣物，混雜有數(shù)量不等的毛發(fā)，可見脂肪、牙齒及骨組織。鏡下可見3個胚層衍化的各種組織，以鱗狀上皮最為常見，其襯覆囊壁似正常皮膚，常伴有皮膚附屬器(如毛發(fā)、汗腺、皮脂腺、毛囊及毛根鞘)，瘤內(nèi)多見脂肪、平滑肌，少見橫紋肌，其他成份如呼吸道上皮、消化道上皮、唾液腺、成熟的神經(jīng)膠質(zhì)及外周神經(jīng)組織等均可見到，常見的并發(fā)癥是蒂扭轉(zhuǎn)［5］。

3.3.2 卵巢未成熟性畸胎瘤，未成熟性畸胎瘤是當(dāng)前針對卵巢惡性畸胎瘤最常用的術(shù)語，大多發(fā)生在20歲以前，絕經(jīng)后罕見。大體上未成熟畸胎瘤可全部實性，實性伴多發(fā)微囊或主要呈囊性，局灶可見軟骨、骨或毛發(fā)，囊內(nèi)可含漿液性、粘液性、脂肪或膠樣物質(zhì)。未成熟畸胎瘤中，內(nèi)、中、外三個胚層中不成熟組織均可見到，成分多種多樣，其分化程度各不相同，原則上以瘤內(nèi)未成熟神經(jīng)上皮數(shù)量的多少而判定病理級別，預(yù)后主要取決于胚胎性成分的性質(zhì)和數(shù)量。本組8例未成熟畸胎瘤中，20歲以下6例，21～30歲2例，臨床無特殊癥狀，僅為腹部腫物或不適。鏡下可見三個胚層衍化的組織，分化程度從未成熟、欠成熟，到完全成熟不等，組織學(xué)形態(tài)從瘤樣、癌樣及肉瘤樣不等，各胚層組織成分密切混雜，突變分布，缺乏移行階段。常見原始間葉及(或)原始神經(jīng)組織，原始間葉組織的細(xì)胞呈小圓形或短梭形，核染質(zhì)致密而濃染，胞漿稀少，或呈星芒狀，頗似纖維或粘液肉瘤。原始神經(jīng)組織為本瘤分級的主要依據(jù)，神經(jīng)個胚層，呈菊形團(tuán)或小管樣排列，或在神經(jīng)膠質(zhì)纖維背景上瘤細(xì)胞彌漫排列，可呈現(xiàn)星形細(xì)胞瘤樣、神經(jīng)母細(xì)胞瘤樣排列不等。卵巢未成熟性常穿透包膜，侵犯周圍組織器官［6］本瘤常首先轉(zhuǎn)移至腹膜后，然后至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)及其他器官，如肺和肝。轉(zhuǎn)移或腹腔種植灶可能與原發(fā)瘤形態(tài)不同，可以有與原發(fā)瘤一樣的未成熟成分，也可以完全成熟化。

3.3.3 卵巢成熟性囊性瘤惡變，卵巢成熟性囊性畸胎瘤惡變多數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，僅少數(shù)為年輕患者。組織學(xué)上大部分病例為鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)病例為腺鱗癌、粘液表皮樣癌、基底細(xì)胞癌及原位癌等。惡變部位多位于生殖結(jié)節(jié)處，生長方式為浸潤型、腫塊型或混合型，腫瘤組織多呈灰白或淺黃色，質(zhì)脆常伴出血及壞死。本組病例中的2例為鱗狀細(xì)胞癌，1例為腺癌，1例為腺鱗癌，癌變部位均位于生殖結(jié)節(jié)處，3例呈浸潤性生長，囊壁彌漫增厚或多發(fā)斑塊，無光澤;1例惡變組織呈結(jié)節(jié)狀、乳頭狀突入囊內(nèi)形成實性區(qū)，腫瘤灰白，質(zhì)脆伴出血及壞死。本瘤預(yù)后不佳，據(jù)文獻(xiàn)報道［7］按FIGO臨床分期其5年生存率為56%(Ⅰ期)、25%(Ⅱ期)、12%(Ⅲ期)。鏡下除了鱗癌、腺癌成分外上可見到皮膚、皮膚附屬器、軟骨組織等其他良性成分。

3.3.4 卵巢甲狀腺腫，卵巢甲狀腺腫通常單側(cè)發(fā)生，直徑一般不超過10 cm，切面以實性為主，呈結(jié)節(jié)狀，灰黃色、包膜完整。常見囊性變及出血。甲狀腺成分占卵巢畸胎瘤中一半或絕對優(yōu)勢。本組5例卵巢甲狀腺腫鏡下成熟的甲狀腺組織均超過50%，有大小濾泡組成，濾泡內(nèi)可見嗜酸性膠質(zhì)，其中一例伴有局限性甲狀腺炎。卵巢惡性甲狀腺腫通常表現(xiàn)為濾泡結(jié)構(gòu)，但也有乳頭狀癌。

卵巢畸胎瘤多發(fā)生于20～40歲之間女性，一旦B超檢查出卵巢腫塊且符合手術(shù)指證應(yīng)立即手術(shù)治療，手術(shù)過程中應(yīng)將腫塊標(biāo)本送病理科作冰凍切片檢查，若病理報告良性，局部切除即可，若為惡性則需擴(kuò)大手術(shù)且在術(shù)后輔以化療或放療?？傊?，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療對于提高患者的生活質(zhì)量或生存質(zhì)量非常重要，需要相關(guān)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真對待每一位畸胎瘤患者。

［1］蔡以芳，吳寧，陳梁.792例卵巢腫瘤病理分析.四川腫瘤防治，1999，12(1):4.

［2］郎景和.卵巢腫瘤手術(shù)時本身處理.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1996，15(12):708.

［3］曹澤毅.婦科腫瘤學(xué).北京:北京出版社，1998:929.

［4］袁耀萼主譯.臨床婦科病理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:403.

［5］楊繼洲.卵巢成熟性畸胎瘤558例臨床病理分析.中國實用醫(yī)藥，2006，1(9):47-48.

［6］陳樂真.婦產(chǎn)科診斷病理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:332.

［7］武忠弼，楊光華.中華外科病理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1393.