曾志勤 尤海英 楊擁 魏建彬 朱新鋒

我科嘗試在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用胸鎖乳突肌前緣頸淺神經(jīng)阻滯麻醉，并為此設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)性單盲對(duì)照試驗(yàn)，比較胸鎖乳突肌前緣頸淺神經(jīng)阻滯麻醉與局部麻醉的優(yōu)劣?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定自2011年7月到2012年2月確診為甲狀腺疾病且需手術(shù)治療的病例，排除再手術(shù)患者、胸骨后甲狀腺腫、術(shù)前確診或懷疑甲狀腺癌的患者。隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組53例，男9例，女44例;年齡18～67歲，平均37.3歲。其中原發(fā)性甲亢6例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫36例，甲狀腺腺瘤11例。一側(cè)部分切除或大部分切除加峽部切除17例，雙側(cè)部分切除或大部分切除加峽部切除36例。對(duì)照組53例，男8例，女45例。年齡17～70歲，平均36.7歲。其中原發(fā)性甲亢5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35例，甲狀腺腺瘤13例。一側(cè)部分切除或大部分切除加峽部切除15例，雙側(cè)部分切除或大部分切除加峽部切除38例。兩組患者在性別、年齡、疾病分類及手術(shù)方式等方面無明顯差異。

1.2 方法 治療組術(shù)前選定胸鎖乳突肌前緣，甲狀軟骨上緣下1.5 cm，與前正中線外側(cè)4 cm交點(diǎn)處作為麻醉點(diǎn)，并進(jìn)行標(biāo)記。消毒鋪巾后由手術(shù)醫(yī)師，用5 ml注射器分次抽取1%利多卡因10 ml+0.375布吡卡因10 ml混合液，于標(biāo)記麻醉點(diǎn)首先注入少量形成皮丘，然后向內(nèi)側(cè)傾斜15°，進(jìn)針約1～1.5 cm深，回抽無血后邊退針邊推藥。退至皮下后再向前、后、下三個(gè)方向注射少量藥水。雙側(cè)同樣操作。對(duì)照組使用同樣局麻藥混合液進(jìn)行頸部游離皮瓣范圍內(nèi)的皮下浸潤(rùn)麻醉及切口線上的皮內(nèi)麻醉，在切開頸深筋膜淺層前于頸深筋膜淺層注入部分麻醉藥物。觀察術(shù)中患者麻醉效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(甲狀旁腺、喉返神經(jīng)損傷機(jī)率)。治療組術(shù)后隨診1～8個(gè)月，平均4.2個(gè)月，對(duì)照組術(shù)后隨診1～8個(gè)月，平均4.5個(gè)月。比較兩組在麻醉效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥(喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷)之間的差異并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。全部數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理。α=0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果分析 評(píng)定分為四級(jí):Ⅰ級(jí):安靜，無痛苦，能主動(dòng)配合;Ⅱ級(jí):某些手術(shù)操作時(shí)有輕度疼痛，無體動(dòng)呻吟，能配合;Ⅲ級(jí):中度痛苦表情，時(shí)有體動(dòng)或呻吟，但尚能配合;Ⅳ級(jí):疼痛難忍，常有呼叫和體動(dòng)。兩組病例的麻醉效果評(píng)定分級(jí)見表1。

表1 治療組與對(duì)照組的麻醉效果評(píng)定分級(jí)

2.2 兩組病例采集手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果均為P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 治療組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

2.3 兩組病例術(shù)后均進(jìn)行嚴(yán)格隨診，治療組術(shù)后隨診1～8個(gè)月，平均4.2個(gè)月，對(duì)照組術(shù)后隨診1～8個(gè)月，平均4.5個(gè)月。觀察兩組在并發(fā)癥(喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷)發(fā)生情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，見表3。

表3 治療組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

目前應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)的麻醉方法較多，有局部阻滯、頸叢阻滯、硬膜外阻滯、全身麻醉與聯(lián)合麻醉等。而局部浸潤(rùn)麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉因其經(jīng)濟(jì)便利，術(shù)中患者清醒，能觀察喉返神經(jīng)損傷情況等原因，在基層醫(yī)院應(yīng)用較多。神經(jīng)阻滯麻醉分頸深神經(jīng)叢阻滯與頸淺神經(jīng)叢阻滯。以往應(yīng)用較多的胸鎖乳突肌后緣頸深神經(jīng)阻滯麻醉頸深叢阻滯法，鎮(zhèn)痛完善，麻醉滿意，但是由于穿刺位置較深，易引起喉返神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致聲嘶，還可出現(xiàn)麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致高位脊麻［1］，基礎(chǔ)醫(yī)院應(yīng)用較少。以往我科多用局部浸潤(rùn)麻醉實(shí)施甲狀腺手術(shù)，但發(fā)現(xiàn)有約1/4的病例效果不佳，需術(shù)中加用其他輔助麻醉或更改麻醉。因而我科嘗試將胸鎖乳突肌前緣頸淺神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，并與局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)比。臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，前者的麻醉效果評(píng)定優(yōu)于后者，見表1。本臨床研究中對(duì)照組麻醉效果評(píng)定分級(jí)中Ⅰ級(jí)效果31例，占該組樣本的58.5%，Ⅱ級(jí)9例，占17.0%，能順利完成手術(shù)的Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)病例合占75.5%。另有約25%的病例需加用其余麻醉或更改麻醉方式。而治療組麻醉效果評(píng)定分級(jí)中Ⅰ級(jí)效果40例，占75.5%，Ⅱ級(jí)9例，占17.0%，能順利完成手術(shù)的Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)病例合占92.5%，僅有7.5%的病例需加用其余麻醉或更改麻醉方式。分析原因，治療組選定胸鎖乳突肌前緣，甲狀軟骨上緣下1.5 cm，與前正中線外側(cè)4 cm交點(diǎn)處作為麻醉點(diǎn)。經(jīng)李慧友等人對(duì)頸部解剖的研究顯示頸部皮神經(jīng)的分支主要單干，上、下干和上、中、下干三種類型，其中上干的前支和中干升支、降支以及下干升支均通過麻醉點(diǎn)周圍。這些分支支配包括甲狀腺手術(shù)切口區(qū)的頸前部大部分皮膚。在麻醉時(shí)針尖退至皮下后再向后向前下及后下方向注藥可將上述神經(jīng)分支完全阻滯。且同時(shí)能阻滯分布頸闊肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使皮膚張力降低，便于手術(shù)操作［2］。在實(shí)際運(yùn)用中筆者發(fā)現(xiàn)治療組患者對(duì)切皮及皮瓣游離及皮瓣?duì)坷耆珶o疼痛感。而對(duì)照組患者在皮瓣?duì)坷黠@時(shí)會(huì)感覺輕度疼痛，考慮為頸闊肌松馳度不夠?qū)е?。另筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)照組麻醉效果評(píng)定為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的那25%的病例均為腫塊較大，上極處理困難的病例，在牽拉上極時(shí)，患者會(huì)有明顯疼痛感，伴有呻吟和體動(dòng)，常導(dǎo)致手術(shù)操作困難，出血增加，甚至手術(shù)中斷，更改麻醉。分析原因，局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)甲狀腺上極附近的組織麻醉不到位。特別是帶狀肌部分，肌內(nèi)有豐富的神經(jīng)纖維，對(duì)牽拉性疼痛反應(yīng)敏感。而治療組在麻醉點(diǎn)進(jìn)針后針尖可達(dá)甲狀軟骨表面進(jìn)行注藥，在邊退針邊注藥的過程中，可將上極附近的組織進(jìn)行充分麻醉。經(jīng)觀察治療病例對(duì)甲狀腺上級(jí)牽拉性疼痛明顯比對(duì)照組輕，甚至并未感覺有牽拉性疼痛。

良好的麻醉效果會(huì)使得手術(shù)操作順利、出血少。通過兩組病例在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量統(tǒng)計(jì)分析來看，治療組的上述指標(biāo)少于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。麻醉效果好，出血少，術(shù)野清晰能減少手術(shù)副損傷。就甲狀旁腺損傷而言有文獻(xiàn)報(bào)道甲狀旁腺血液供應(yīng)受累，手術(shù)時(shí)結(jié)扎了甲狀腺下動(dòng)脈主干，術(shù)中操作粗暴損傷了供應(yīng)甲狀旁腺的吻合支，血管痙攣及栓塞壞死，導(dǎo)致甲狀旁腺血供障礙，引起甲狀旁腺功能低下，其可占術(shù)后甲狀旁腺功能低下的80%［3］。引起喉返神經(jīng)輕重不等的麻痹多由于術(shù)中直接損傷:切斷、扎住、挫傷、牽拉，很少由于術(shù)后血腫的壓迫或附近瘢痕的牽引［4］?？梢娂谞钕倥约昂矸瞪窠?jīng)損傷主要原因是手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致。而麻醉效果欠佳，術(shù)野欠清晰，這均能影響術(shù)者的操作而導(dǎo)致手術(shù)性損傷機(jī)率增加。本臨床研究中治療組的甲狀腺旁及喉返神經(jīng)損傷比例低于對(duì)照組，從數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析來看，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，胸鎖乳突肌前緣頸淺神經(jīng)阻滯麻醉在甲狀腺手術(shù)中具有良好的麻醉效果，相較于局部浸潤(rùn)麻醉而言，可減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出現(xiàn)，并能降低喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的機(jī)率。是一種較好的麻醉方式，值得推廣應(yīng)用。

［1］楊慶.不同麻醉方法在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用.安徽醫(yī)藥，2007，11(9):831-832.

［2］李慧友，柏樹令，劉德成.一個(gè)新的甲狀腺手術(shù)麻醉點(diǎn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，1998，16(3):193-196.

［3］向元楚，何自力.甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺功能低下24例探討.臨床醫(yī)學(xué)，2005，25(5):55-55.

［4］吳階平，裘法祖，吳孟超，等.黃家駟外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1132.