楊偉業(yè) 吳秀榮 楊華 陳鳳琴 楊成密 林煥澤

鮑曼不動(dòng)桿菌是引起院內(nèi)感染的重要的條件致病菌，是僅次于銅綠假單胞菌的臨床常見非發(fā)酵菌，可引起呼吸道、泌尿道、傷口和血液感染［1］。曾經(jīng)，亞胺培南是治療不動(dòng)桿菌非常有效的藥物;但隨著其在臨床的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥逐漸增多，給臨床治療帶來很大的困難，為了解我院IRAB的臨床分布及其耐藥性，現(xiàn)將近3年IRAB的檢測結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2009～2011年從我院各種臨床標(biāo)本中培養(yǎng)分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌391株。

1.2 細(xì)菌鑒定及抗菌藥物敏感性試驗(yàn) 細(xì)菌的分離培養(yǎng)按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，采用美國德靈公司Microscan細(xì)菌鑒定系統(tǒng)的NC31復(fù)合檢測板進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)(MIC)。抗菌藥物包括:亞胺培南(IPM)、哌拉西林(PIP)、替卡西林/克拉維酸(TCC)、頭孢噻肟(CTX)、頭孢曲松(CRO)、復(fù)方新諾明(SXT)、環(huán)丙沙星(CIP)、慶大霉素(GEN)、頭孢他啶(CAZ)、左氧氟沙星(LVX)、妥布霉素(TOB)、阿米卡星(AMK)、氨芐西林/舒巴坦(SAM)、頭孢哌酮/舒巴坦(CSL)。其中，頭孢哌酮/舒巴坦采用K-B法測定，藥敏紙片購自英國Oxiod公司，根據(jù)CLSI的抗菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行試驗(yàn)操作和結(jié)果判讀。

1.3 質(zhì)控 銅綠假單胞菌 ATCC27853，大腸埃希菌ATCC25922。

2 結(jié)果

2.1 2009～2011年共分離出鮑曼不動(dòng)桿菌391株，其中IRAB165株(42.2%)，泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌36株(9.2%)。三年 IRAB的檢出率分別是:34.7%(34/98)、40.1%(57/142)、49.1%(74/151)，無顯著性差異(P＞0.05)。呈遂年遞增趨勢。

2.2 IRAB主要分布于ICU，111株(67.3%);其次是外科37株(22.4%);內(nèi)科17株(10.3%)。

2.3 IRAB主要來源于呼吸道標(biāo)本，107株(64.8%);其次是創(chuàng)面分泌物24株(14.5%);血液19株(11.5%);靜脈置管9株(5.5%);尿液4株和胸水2株。

2.4 165株IRAB對(duì)13種抗菌藥物的耐藥率 哌拉西林、替卡西林/克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢曲松、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶、左氧氟沙星、妥布霉素均大于70%，阿米卡星68.7%，氨芐西林/舒巴坦61.8%頭孢哌酮/舒巴坦20.3%。具體見表1。

表2 165株IRAB的藥敏情況(%)

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛存在于正常人體和自然環(huán)境中，常侵犯免疫力低下者而使其致病，是院內(nèi)感染常見條件致病菌之一。該菌耐藥性極強(qiáng)，對(duì)全部氨基青霉素、第1、2代頭孢菌素和第1代喹諾酮類抗菌藥物天然耐藥［2］，近年在醫(yī)院分離的鮑曼不動(dòng)桿菌已對(duì)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、β內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥。碳青霉烯類抗生素是治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的有效藥，但許多國家已報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥呈上升趨勢［3］。自1991年美國首例碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌報(bào)道以來，世界各地陸續(xù)出現(xiàn)此類菌株［4］。我國IRAB的檢出率從2003年的4.5%上升到2005年的18.2%［5］，2008 年全國的 38.1%［6］，到 2010 年西南地區(qū)的56.4%［7］。我院 2009～2011年的 IRAB檢出率分別是:34.7%、40.1%、49.1%，也呈遂年遞增趨勢，與上比較，體現(xiàn)地區(qū)性差異。我院IRAB主要分布于ICU，主要來源于呼吸道標(biāo)本，與李曉哲［4］、陳潔［5］等報(bào)道一致。這與 ICU 患者多有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，免疫功能低，住院時(shí)間長，使用抗生素廣，且多有接受各種侵襲性操作等因素相關(guān)。

我院IRAB耐藥性嚴(yán)重，表現(xiàn)為多重耐藥以至泛耐藥。13種CLSI推薦選擇報(bào)告的抗菌藥物中PIP、TCC、CTX、CRO、SXT、CIP、GEN、CAZ 的耐藥率皆大于90%，且 PIP、TCC、CTX、CRO的敏感率為0;LVX83.0%、TOB77.6%，大于70%;說明以上抗菌藥物不能用于IRAB的臨床治療。AMK68.7%、SAM 61.8%，小于70%，可根據(jù)藥敏結(jié)果選用;但它們的敏感率仍低于30%。只有CSL的耐藥率小于30%，為20.3%，比2008 年全國的 30.1 低［6］，與章白苓等［8］的20.0%一致，但其敏感率卻仍不到70%。綜上所述，IRSA的耐藥形勢嚴(yán)峻，需加強(qiáng)抗菌藥物合理使用，并采取有效措施控制其傳播。

目前用于治療IRAB感染的可選藥物有限。研究表明CSL對(duì)IRAB有較強(qiáng)的抗菌活性，是因?yàn)槌祟^孢哌酮的抗菌作用外，舒巴坦針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌，不僅有抑制β內(nèi)酰胺酶的活性，還有很強(qiáng)的殺菌活性;以及舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌青霉素結(jié)合蛋白的親和力使其細(xì)胞壁的合成受阻，從而殺滅該菌［5］。并且，本次研究也表明，CSL對(duì) IRAB的耐藥率最低。因此，CSL可作為臨床IRAB感染治療的經(jīng)驗(yàn)選擇。另外有報(bào)道，替加環(huán)素對(duì)IRAB具有極高的敏感性［8］。也可選用多黏菌素B、多黏菌素E治療IRAB。對(duì)于泛耐藥株，據(jù)報(bào)道可用多黏菌素B、亞胺培南、利福平三者聯(lián)合協(xié)同殺菌［9］。

［1］范麗霞，宋卓，任海.臨床實(shí)用指南.哈爾濱:黑龍江教育出版社，2009:159.

［2］王愛霞.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:36-37.

［3］李國欽.耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌研究進(jìn)展.中國感染控制雜志，2008，7(2):140-142.

［4］李曉哲，王雪楠，邵學(xué)峰，等.耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶及耐藥性變遷研究.中國病原生物學(xué)雜志，2010，5(6):408-410.

［5］陳潔，王瑜敏，余方友，等.重癥監(jiān)護(hù)室耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性分析.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2010，22(9):831-833.

［6］肖永紅.2008 Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告.天津:天津?qū)W技術(shù)出版社，2010:51-52.

［7］黃湘寧，喻華，喬寧，等.衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2010年西南地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測.中國臨床藥理學(xué)雜志，2011，27(12):954-958.

［8］章白，桂炳東，胡曉彥，等.多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素等15種抗菌藥物的耐藥性分析.臨床檢驗(yàn)雜志，2011，29(7):553.

［9］黎敏，魯衛(wèi)平.鮑曼不動(dòng)桿菌感染分布及耐藥性變遷分析.重慶醫(yī)學(xué)雜志，2008，37(3):264.