許現(xiàn)芬 葉航

胃癌患者普遍存在不同程度的蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良，加之手術(shù)創(chuàng)傷打擊，使機體的脂肪儲備進一步消耗，機體的免疫防御功能下降，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率增加。目前認為術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)有助于維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能的完整，減少內(nèi)毒素的細菌異位，改善腸黏膜缺血癥狀，提高防御機制，調(diào)節(jié)免疫反應，降低術(shù)后炎癥反應，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。為探討胃癌根治術(shù)后患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性及護理，我們對2009年12月至2011年12月因胃癌行胃癌根治術(shù)的患者術(shù)中經(jīng)鼻置空腸營養(yǎng)管術(shù)后早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)治療與護理，并與腸外營養(yǎng)患者的治療護理進行比較分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年12月至2011年12月行胃癌根治術(shù)患者78例，隨機分為術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)組39例，術(shù)后腸外營養(yǎng)組39例。早期腸內(nèi)營養(yǎng)組男24例，女15例，年齡42～70歲，平均(58.9±11.7)歲;腸外營養(yǎng)組男25例，女14例，年齡39～68歲，平均(57.5±12.1)歲。所有病例術(shù)前均常規(guī)行胃鏡、病理活組織檢查證實，術(shù)前均未化療、放療及應用激素等，無合并感染;兩組患者在手術(shù)前營養(yǎng)狀況、性別、年齡、病變部位、手術(shù)方式、失血及輸血量、病理分期等方面進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 營養(yǎng)及護理方法

1.2.1 術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)方法 術(shù)中置鼻腸管(無錫華瑞公司復爾凱鼻腸管)至空腸上段;術(shù)后24 h內(nèi)給予早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。置患者于床頭抬高30°～45°，防止胃內(nèi)容物返流和潴留。術(shù)后12 h經(jīng)鼻腸管緩慢輸入等滲鹽水500 ml，24 h起選用瑞素和等滲鹽水按1∶1比例混合，由喂養(yǎng)泵24 h均勻輸入，輔以加熱器控制溫度38℃～41℃，過冷易加快腸蠕動或?qū)е履c痙攣。第1天的速度為30 ml/h，以后逐日增加20 ml/h，最快調(diào)速至120 ml/h，同時能量不足部分輔以腸外營養(yǎng)。

1.2.2 腸外營養(yǎng)方法 術(shù)后第1～6天每天輸注脂肪乳劑、復方氨基酸及葡萄糖，熱量為125 kJ/(kg·d)，氮量為0.29/(kg·d)及多種維生素，微量元素等。

1.3 觀察項目 監(jiān)測生命體征，觀察兩組患者術(shù)后腸通氣時間及住院時間，并于術(shù)前1 d和術(shù)后1、7 d分別采靜脈血，采用流式細胞儀檢測患者外周血 T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)及NK細胞(CD16+56)活性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后通氣時間及住院時間比較 術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者術(shù)后通氣時間早于腸外營養(yǎng)組 (P＜0.05);腸內(nèi)營養(yǎng)組患者平均住院時間短于腸外營養(yǎng)組 (P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后通氣時間及住院時間比較()

表1 兩組患者術(shù)后通氣時間及住院時間比較()

注:與腸外營養(yǎng)組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后通氣時間 平均住院時間腸內(nèi)營養(yǎng)組 39 1.8±0.2* 10.5±2.2*39 2.4±0.3 14.8±2.6腸外營養(yǎng)組

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后T細胞亞群及NK細胞活性變化情況 兩組患者術(shù)前T細胞亞群及NK細胞活性無顯著差異(P＞0.05);術(shù)后第1天，兩組患者外周血 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞活性較術(shù)前均顯著降低(P＜0.05)，但兩組之間比較無顯著性差異(P＞0.05);術(shù)后7 d，腸內(nèi)營養(yǎng)組患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞活性恢復至接近術(shù)前水平(P＞0.05)，而腸外營養(yǎng)組仍顯著低于術(shù)前水平(P＜0.05)，且顯著低于腸內(nèi)營養(yǎng)組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后T細胞亞群及NK細胞活性的動態(tài)變化()

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后T細胞亞群及NK細胞活性的動態(tài)變化()

注:術(shù)后第1天與術(shù)前比較，*P＜0.05;術(shù)后第7天與術(shù)前比較，#P＜0.05;

組別 t/d CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+ NK(%)腸內(nèi)營養(yǎng)組 術(shù)前1 48.6±7.2 34.1±4.2 26.9±3.8 1.3±0.2 24.1±8.4術(shù)后1 37.9±5.1* 25.2±2.7* 25.8±3.6 0.9±0.2*1 4.1±5.9*術(shù)后7 47.6±6.8 32.5±4.3 26.4±3.5 1.1±0.3 22.3±8.1腸外營養(yǎng)組 術(shù)前1 49.5±7.4 33.7±4.1 27.2±3.6 1.2±0.2 22.8±8.5術(shù)后1 37.6±4.9* 25.8±2.6* 26.6±3.1 0.9±0.2* 13.4±5.6*術(shù)后7 41.1±5.1# 27.1±2.4# 27.2±3.0 1.0±0.3#14.6±5.9

3 討論

近年來隨著腫瘤免疫學研究的不斷深入，已經(jīng)明確細胞免疫是機體抗腫瘤免疫的主要方式，而NK細胞和T淋巴細胞是細胞免疫中的主要效應細胞。其中NK細胞是一類不需要特異性抗體參與即可殺傷腫瘤細胞的淋巴細胞，起著免疫監(jiān)視的作用，是機體防御腫瘤的天然屏障;而根據(jù)T細胞表面分化抗原將成熟的T細胞分為CD4+和CD8+兩大亞群，CD4+為輔助/誘導T細胞，具有協(xié)助體液免疫及細胞免疫的功能，CD8+為抑制性殺傷T細胞。CD4+協(xié)調(diào)B細胞分化產(chǎn)生抗體，CD8+則抑制抗體的合成、分泌及T細胞的增殖，兩者的穩(wěn)態(tài)維持著機體正常的免疫應答，比值降低說明機體免疫功能低下［1，2］。

胃癌患者往往需要行根治性胃切除術(shù)，該手術(shù)對患者打擊大，加上此類患者長期不能正常進食而造成患者營養(yǎng)不良以及諸種因素，使患者免疫功能低下，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率較高。因此圍術(shù)期應大力保護患者的營養(yǎng)及免疫功能［2］。早期腸內(nèi)營養(yǎng)能提供足夠的熱量和氮源，促進總蛋白和應激蛋白的合成，盡快糾正機體的負氮平衡［3］。本組資料顯示，胃癌患者術(shù)后早期CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞活性下降明顯;但行早期腸內(nèi)營養(yǎng)后1周患者外周血 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞活性恢復至接近術(shù)前水平，而腸外營養(yǎng)患者仍顯著低于術(shù)前水平，且顯著低于早期腸內(nèi)營養(yǎng)組;此外，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者腸功能恢復較快，住院時間相對較短;本研究結(jié)果說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)使患者機體恢復快，對機體免疫功能影響小;但是在進行腸內(nèi)營養(yǎng)時要認真做好喂養(yǎng)管的護理，保證喂養(yǎng)管的有效固定，嚴格掌握輸注方法以及相關(guān)知識，把握營養(yǎng)液的溫度和輸注速度，在輸注過程中認真觀察，定期監(jiān)測患者血糖等［4-6］，妥善固定喂養(yǎng)管道，按時沖管，避免管道堵塞。

［1］Crew KD，Neugut AL.Epidemiology of gastric cancer.World J Gastroenterol，2006，12(3):354-362.

［2］Yachida S，Sasako M，Tobinai K，et al.Successful treatment of a primarygastricT-cell lymphoma lacking the human T-cell leukemia virus type 1.Hepatogastroenterology，2010，57(98):383-387.

［3］夏銘，楊廷旭，王偉，等.胃癌患者T細胞亞群變化的臨床意義.臨床醫(yī)學，2009，29(1):105-107.

［4］杜映，吳曉玲.腸內(nèi)營養(yǎng)在胃癌患者兩種術(shù)式中的應用效果探討.護理進修雜志，2010，25(17):1577-1578.

［5］胡曉，王春菊，朱佳立.腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對老年胃癌患者的療效觀察及護理.護理實踐與研究，2011，8(2):36-37.

［6］楊卯竹，溫大翠，趙高平，等.合并糖尿病消化道腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理研究.護理實踐與研究，2010，7(1):12-14.