蔣邦好 謝志榮 梁偉雄

梗阻性左結(jié)直腸癌是普外科的常見急腹癥，傳統(tǒng)的治療方法急診行結(jié)腸造瘺，分期手術(shù)。近些年來，國內(nèi)外有學(xué)者將經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管用于治療癌性結(jié)直腸梗阻，效果良好。2009年6月至2011年9月，我院對24例梗阻性左結(jié)直腸癌患者實(shí)施經(jīng)肛門置入腸梗阻導(dǎo)管減壓，

減壓成功后給予腸內(nèi)營養(yǎng)，避免了急診手術(shù)，行腸道準(zhǔn)備后，大部分患者有條件實(shí)施一期切除吻合。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年9月，我院對24例梗阻性左結(jié)直腸癌患者實(shí)施經(jīng)肛門置入腸梗阻導(dǎo)管，其中男15例，女9例，年齡37～81歲，中位數(shù)62歲，1例為降結(jié)腸癌，11例為乙狀結(jié)腸癌，12例為直腸癌。

1.2 置管方法 選擇CLINY經(jīng)肛插入型腸梗阻導(dǎo)管(直徑7.3 mm，長度120 cm，Create公司)，經(jīng)腸鏡放置導(dǎo)絲，在X線透視下經(jīng)鉗道沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器，通過狹窄部位，將導(dǎo)絲及擴(kuò)張器保持原位，退出腸鏡，沿?cái)U(kuò)張器將腸梗阻導(dǎo)管插入，使氣囊部分通過狹窄部，向氣囊注人30～45 ml蒸餾水。氣囊擴(kuò)張后，確認(rèn)氣囊確實(shí)擴(kuò)張于狹窄部(減壓導(dǎo)管無法撥出)，將Y腔接頭單腔接到減壓導(dǎo)管接口上。Y腔接頭進(jìn)口端注入300 ml溫鹽水，Y腔接頭引流端接負(fù)壓吸引器，盡可能對膨脹的腸管進(jìn)行減壓。

1.3 減壓的實(shí)施 置管后24 h內(nèi)2～3 h沖洗一次，每次經(jīng)導(dǎo)管注入溫鹽水500～800 ml+液狀石蠟100 ml，夾閉導(dǎo)管30 min后放開，間斷接負(fù)壓吸引，負(fù)壓控制在0.02～0.04 kpa。為促進(jìn)糞水排出，囑患者翻身更換體位，按摩腹部。發(fā)生堵管時(shí)，可用50 ml注射器抽取生理鹽水注入導(dǎo)管后再抽吸。

1.4 腸內(nèi)營養(yǎng) 經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，減壓成功后分次注入生理鹽水500 ml，患者耐受好則第2天可開始腸營養(yǎng)，先予百普力(華瑞公司產(chǎn)品)500 ml，經(jīng)微泵按60 ml/h滴入，第3天之后可予能全力(紐迪亞公司產(chǎn)品)1000 ml～1500 ml，在腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中繼續(xù)間斷沖洗導(dǎo)管，行腸內(nèi)營養(yǎng)5～7 d后實(shí)施一期手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) 置管后第24 h、48 h腸梗阻緩解率、凈引流量(引出量-沖洗量)。檢測入院時(shí)、術(shù)前1 h的血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸梗阻緩解情況 24例患者中18例成功放置導(dǎo)管，有15例梗阻癥狀明顯緩解，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后行一期手術(shù)，另外9例梗阻未能緩解行急診造瘺術(shù)。置管后第24、48 h腸梗阻緩解率、凈引流量見表1。

表1 置管后腸梗阻緩解率、引流量的變化

2.2 營養(yǎng)指標(biāo)對比 患者入院時(shí)有輕到中度的貧血，血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白普遍偏低，經(jīng)置管減壓并成功實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)后，至術(shù)前1 h各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)對比均有顯著改善，具體見表2。

表2 入院時(shí)、術(shù)前1 h營養(yǎng)指標(biāo)的變化(g/L)

3 討論

結(jié)直腸癌是高發(fā)的惡性腫瘤，新發(fā)病例中大約7%～28%的患者以腸梗阻作為首發(fā)癥狀［1］，左結(jié)直腸是癌性梗阻最常發(fā)生的部位，傳統(tǒng)的治療方法是分期手術(shù)。80年代后，由于手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、強(qiáng)效抗菌素的應(yīng)用以及術(shù)中結(jié)腸灌洗技術(shù)的出現(xiàn)，有外科醫(yī)生嘗試行一期切除吻合治療結(jié)直腸癌合并急性梗阻，但效果尚不能令人滿意［2］。腸梗阻導(dǎo)管用于腸梗阻減壓是目前國際上的一個(gè)研究熱點(diǎn)，國內(nèi)近幾年在一些大醫(yī)院有開展這項(xiàng)新技術(shù)，復(fù)旦大學(xué)的徐美東、許劍民等報(bào)道術(shù)前放置腸梗阻導(dǎo)管能夠有效緩解梗阻性結(jié)腸直腸癌患者的梗阻癥狀，經(jīng)腸道準(zhǔn)備患者均可行一期切除吻合，避免行結(jié)腸造瘺，還有一些小樣本病例報(bào)道也顯示其優(yōu)越性［3-5］，但都沒有關(guān)注到營養(yǎng)支持治療。本研究結(jié)果顯示，置管減壓有較高的成功率，實(shí)驗(yàn)組24例患者有18例成功放置腸梗阻導(dǎo)管，并成功實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，收到良好的效果。

結(jié)直腸癌患者大多數(shù)合并有不同程度的營養(yǎng)不良，而發(fā)展到梗阻的患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的機(jī)會(huì)更高，同時(shí)由于腹脹嘔吐而同時(shí)合并低鈉、鈉鉀、脫水。梗阻性左結(jié)直腸癌患者由于梗阻的存在不能進(jìn)食，因此不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管的應(yīng)用能緩解癌性梗阻患者梗阻癥狀，小腸吸收功能得以恢復(fù)，使腸內(nèi)營養(yǎng)支持成為可能。臨床研究表明，只要腸道有功能，腸內(nèi)營養(yǎng)就優(yōu)于腸外營養(yǎng)［6，7］。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)是多方面的，能維持和改善腸黏膜屏障功能，促進(jìn)免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥等等。本實(shí)驗(yàn)采用術(shù)前腸梗阻導(dǎo)管減壓與術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療相結(jié)合的方法，對梗阻性左半結(jié)腸直腸癌進(jìn)行較充分的術(shù)前準(zhǔn)備。實(shí)驗(yàn)組對15例成功放置導(dǎo)管的患者實(shí)施了腸內(nèi)營養(yǎng)，入院后經(jīng)過5～7 d的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)有顯著改善。

我們進(jìn)一步探索了癌性梗阻減壓成功后實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的方法，置管24 h后超過一半的患者腸梗阻癥狀基本緩解，特別是糞便呈糊狀，腸氣多的患者，腹痛、腹脹在很短的時(shí)間內(nèi)解除。置管后48 h是開始腸內(nèi)營養(yǎng)的合理時(shí)間，大部分患者梗阻得以緩解，腸壁水腫減輕，小腸消化吸收功能開始恢復(fù)。我們采取先精后粗、先慢后快、先少后多的原則，先予百普力，無需消化可直接吸收。給予腸內(nèi)營養(yǎng)加速腸蠕動(dòng)，能促進(jìn)腸道清潔［8］，有利于梗阻解除后實(shí)施一期手術(shù)。

本實(shí)驗(yàn)證明，梗阻性左半結(jié)直腸癌經(jīng)肛門置入腸梗阻導(dǎo)管減壓成功后實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的，經(jīng)過5～7 d的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，可以改善患者的營養(yǎng)狀況，為一期手術(shù)及減少術(shù)后并發(fā)癥創(chuàng)造了條件。

［1］Jemal A，Thomas，Murray T，et al.Cancer Statistics.Cancer J Clin，2002，52:23-47.

［2］李衍森，所榮增，甘建琛.結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻的外科治療.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，17(3):305-307.

［3］徐美東，姚禮慶，鐘蕓詩，等.內(nèi)鏡介入治療胃腸道癌性梗阻.中華胃腸外科雜志，2006，9(3):46-49.

［4］Xu M，Zhong Y，Yao L，et al.Endoscopic decompression using a transanal drainage tube for acute obstruction of the rectum and left colon as a bridge to curative surgery.Colorectal Dis，2009，11(4):405-409.

［5］Yokohata K，Sumiyoshi K，Hirakawa K.Merits and faults of transanal ileus tube for obstructing colorectal cancer.Asian J Surg，2006，29(3):125-127.

［6］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:376.

［7］黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)-外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑.中國實(shí)用外科雜志，2003，23(2):67-68.

［8］孫哲，董大海.腸內(nèi)營養(yǎng)劑在結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用.結(jié)直腸肛門外科，2008，14(2):88-90.