劉俊陽 張 卓 馬連君 呂佳音 (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033)

關(guān)節(jié)鏡術(shù)后玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療半月板損傷伴骨關(guān)節(jié)炎的療效

劉俊陽 張 卓 馬連君 呂佳音 (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033)

半月板損傷;骨性關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)鏡;玻璃酸鈉

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是常用的治療半月板撕裂的方法，但是伴隨的關(guān)節(jié)炎癥會影響治療效果。骨性關(guān)節(jié)炎(OA)患者關(guān)節(jié)液中透明質(zhì)酸含量低，更容易因軟組織損傷導致嚴重的疼痛和腫脹。玻璃酸鈉又叫透明質(zhì)酸鈉，為關(guān)節(jié)液的主要成分，使用玻璃酸鈉可以增強關(guān)節(jié)液的黏彈性，還可以通過增進細胞新陳代謝修復關(guān)節(jié)的軟組織。本研究評價膝關(guān)節(jié)OA及半月板損傷患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉的安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 對象

選取吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院2011年1～6月收治的存在臨床癥狀和MRI顯示有半月板撕裂，并愿意行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者60例，年齡40～63〔平均(50.3±10.1)〕歲，納入標準：①＞40歲以上;②在平地上行走15 m后，膝關(guān)節(jié)疼痛度(VAS)＞4，對側(cè)膝關(guān)節(jié)＜3;③沒有近期的創(chuàng)傷史;④有影像學資料證實存在Ⅱ或Ⅲ期OA;⑤OA癥狀存在6個月以上;⑥在參加研究前1個月內(nèi)患病膝關(guān)節(jié)在1 d之中有一半時間以上有疼痛感;⑦膝關(guān)節(jié)活動度＞90°;⑧研究開始前14 d停止使用非甾體抗炎(NSAIDS)藥物;⑨自愿放棄使用其他關(guān)節(jié)內(nèi)注射。

1.2 方法

采用隨機分配方式將60例患者分為研究組和對照組。所有患者在術(shù)前對于分配方式并不了解。第一次治療過程包括篩選，簽署知情同意書和術(shù)前評估?；颊咂骄眢w質(zhì)量指數(shù)是29.0(19.6～37.4)kg/m2。9例患者沒有被安排作關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，所以他們的數(shù)據(jù)沒有被使用。研究組24例患者完成了4次的注射。51例患者都接受了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，包括半月板部分切除術(shù)和半月板的縫合術(shù)。研究組患者術(shù)后在手術(shù)室接受了第一次關(guān)節(jié)內(nèi)玻璃酸鈉(佰備牌)注射，第二次注射是在術(shù)后7～10 d，第三次注射在第二次注射的1 w后，第四次注射在第三次注射1 w后，在每次注射和術(shù)后3、6、9個月接受評估。對照組僅接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。47例患者(研究組24例，對照組23例)完成了3個月的隨訪，42例患者(研究組22例，對照組20例)完成了6個月的隨訪，41例患者(研究組22例，對照組19例)。

主要衡量標準是VAS疼痛值。次要的衡量標準是活動度，活動疼痛感，是否存在腫脹、積液、壓痛、骨摩擦感，浮髕試驗陽性。其他常規(guī)術(shù)后膝關(guān)節(jié)檢查包括麥氏征、髕骨軌跡和前后抽屜試驗。手術(shù)由一位術(shù)者完成，術(shù)后復查由同一個醫(yī)生完成。記錄關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中在髕骨面、股骨滑車、脛骨表面發(fā)現(xiàn)的不同程度的骨關(guān)節(jié)炎癥及任何韌帶拉傷。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較行t或χ2檢驗。

2 結(jié)果

研究組和對照組骨關(guān)節(jié)炎癥程度和韌帶拉傷的位置沒有明顯不同。對照組有17例內(nèi)側(cè)半月板撕裂和16例外側(cè)半月板撕裂。研究組發(fā)現(xiàn)20例內(nèi)側(cè)半月板撕裂和15例外側(cè)半月板撕裂。在術(shù)后3個月，研究組的VAS、積液及浮髕試驗陽性較對照組明顯減少。在術(shù)后6、9個月，研究組和對照組相比，屈曲度更好。在3次隨訪中，壓痛、活動疼痛、關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦感在研究組中更少出現(xiàn)。術(shù)后6個月，對照組關(guān)節(jié)屈曲角度(120.53°±6.765°)小于研究組(126.54°±6.124°)(P=0.015);術(shù)后 9 個月，對照組關(guān)節(jié)屈曲角度(121.34°±7.357°)也小于研究組(128.10°±6.479°)(P=0.038)。見表1。

表1 術(shù)后3、6、9個月隨訪結(jié)果〔n(%)〕

3 討論

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對半月板撕裂患者有較好的療效，但患者常在術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)軟骨軟化。這類軟骨退化屬于早期OA的一種，常常影響關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的效果。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)液中主要成分之一，產(chǎn)生于軟骨細胞和滑膜細胞，通過對關(guān)節(jié)的潤滑和恢復關(guān)節(jié)液濃度對關(guān)節(jié)軟骨表面和滑膜內(nèi)側(cè)起保護作用。有兩種透明質(zhì)酸產(chǎn)品，人工合成品和自然透明質(zhì)酸，兩種產(chǎn)品都可以幫助膝骨關(guān)節(jié)炎患者舒緩疼痛。在非藥物治療，如物理治療、減肥治療對患者沒有顯著療效時，玻璃酸鈉可以增進療效。一些臨床實驗顯示玻璃酸鈉可以減緩疼痛、改善活動能力和增進生活質(zhì)量〔1〕。

Mathies等〔2〕研究結(jié)果顯示含有透明質(zhì)酸的人工合成關(guān)節(jié)液替代品可以明顯減少腫脹和術(shù)后4 w NSAID的攝入。在另一項研究中，在手術(shù)中對膝關(guān)節(jié)注射透明質(zhì)酸鈉術(shù)后1年顯著療效。玻璃酸鈉的使用增進了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的療效〔3〕。雖然這兩個研究都沒有在術(shù)后進行連續(xù)注射，但它們都支持關(guān)節(jié)鏡術(shù)后使用玻璃酸鈉可以改善短期和長期療效的假設(shè)。同時有臨床試驗對術(shù)后實行3個周期(每周期兩次關(guān)節(jié)內(nèi)注射)玻璃酸鈉注射可明顯提高患者的生活質(zhì)量〔4〕。這個研究和本研究都支持在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后進行玻璃酸鈉注射的可行性。

有學者在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉可幫助軟骨細胞增殖及增加細胞蛋白多糖合成〔5〕。這個結(jié)果意味著關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉可以延緩OA的進展。另有研究顯示，在30例患者接受了6個月的玻璃酸鈉治療后，滑膜的纖維化活動明顯改善〔6〕。

綜上，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后接受4次玻璃酸鈉注射比單純手術(shù)治療能更有效地減輕半月板撕裂患者伴隨的OA帶來的疼痛，并更好地恢復患者的行動和身體功能。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和玻璃酸鈉注射的組合治療比任何一項單項治療都有更好的療效。

1 侯樹勛.骨性關(guān)節(jié)炎的治療〔J〕.中華醫(yī)學信息導報，2005;20(6)：21.

2 Mathies B.Effects of viscoseal，a synovial fluid substitute，on recovery after arthroscopic partial meniscectomy and joint lavage〔J〕.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2006;14(1)：32-9.

3 Hempfling H.Intra-articular hyaluronic acid after knee arthroscopy：a twoyear study〔J〕.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007;15(5)：537-46.

4 Han F，Ishiguro N，Ito T，et al.Effects of sodium hyaluronate on experimental osteoarthritis in rabbit knee joints〔J〕.Nagoya J Med Sci，1999;62(3-4)：115-26.

5 Kawasaki K，Ochi M，Uchio Y，et al.Hyaluronic acid enhances proliferation and chondroitin sulfate synthesis in cultured chondrocytes embedded in collagen gels〔J〕.J Cell Physiol，1999;179(2)：142-8.

6 Guidolin DD，Ronchetti IP，Lini E，et al.Morphological analysis of articular cartilage biopsies from a randomized，clinical study comparing the effects of 500-730 kDa sodium hyaluronate(Hyalgan)and methylprednisolone acetate on primary osteoarthritis of the knee〔J〕.Osteoarthritis Cartilage，2001;9(4)：371-81.

R68

A

1005-9202(2012)23-5327-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.126

呂佳音(1977-)，男，博士，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)鏡疾病的診治及研究。

劉俊陽(1987-)，男，在讀碩士，主要從事運動醫(yī)學研究。

〔2012-02-14收稿 2012-05-08修回〕

(編輯 袁左鳴)