王 特 孫新剛 劉運(yùn)海 馮 潔 邵艷敏

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖南省腦血管病研究中心，湖南 長沙 410008)

早期巴曲酶聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療老年急性進(jìn)展性腦梗死的療效

王 特 孫新剛 劉運(yùn)海 馮 潔 邵艷敏

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖南省腦血管病研究中心，湖南 長沙 410008)

巴曲酶;硫酸氫氯吡格雷;急性進(jìn)展性腦梗死

絕大多數(shù)急性進(jìn)展性腦梗死(APCI)患者入院時已超過溶栓時間窗或病情已不允許，目前仍無特效療法，致殘、致死率很高，成為亟待解決的醫(yī)學(xué)難題。本文擬探討APCI患者早期應(yīng)用巴曲酶聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月至2011年8月我院收治的APCI患者60例，采用隨機(jī)雙盲對照試驗設(shè)計，將納入病例按照1∶1的比例隨機(jī)分配至觀察組和對照組。觀察組30例，男17例，女13例;年齡 62～89歲，平均(68.5±6.3)歲;病程1～48 h，平均(8.6±3.8)h;梗死部位：基底節(jié)12例，腦葉10例，丘腦8例;按中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(CSS)評分：重型(31～45分)2例，中型(16～30分)11例，輕型(0～15分)17例。對照組30例，男18例，女11例;年齡62～85歲，平均(67.1±5.3)歲;病程1～48 h，平均(8.4±3.2)h;梗死部位：基底節(jié)14例，腦葉9例，丘腦7例;CSS評分：重型2例，中型10例，輕型18例。兩組患者年齡、性別、病程、梗死部位和CSS評分均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診，排除腦出血;②首次發(fā)病，神經(jīng)功能缺失呈進(jìn)行性加重，發(fā)病48 h以內(nèi);③排除精神障礙、意識障礙、出凝血障礙、心肺肝腎功能不全、其他腦部器質(zhì)性病變及全身嚴(yán)重并發(fā)癥者;④簽署知情同意書。

1.3 治療方法

腦水腫、降血脂、抗凝、控制血糖、抗感染等治療。對照組給予巴曲酶，第1天10 kU，第3天5 kU，第5天5 kU，分別加入生理鹽水100 ml靜脈滴注，40 min內(nèi)滴完。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用硫酸氫氯吡格雷片口服，75 mg/d，1次/d。用藥期間常規(guī)監(jiān)測肝腎功能及出凝血常規(guī)。

1.4 療效判定

在治療前和治療后3、7、14 d進(jìn)行CSS評分，結(jié)合病殘程度分級評定臨床療效：①基本治愈：CSS評分減少91% ～100%，病殘程度0級，可完成家務(wù)或恢復(fù)工作;②顯著進(jìn)步：CSS評分減少46% ～90%，病殘程度1～3級，生活部分自理;③進(jìn)步：CSS評分減少18% ～45%;④無變化：CSS評分增減在18%以內(nèi);⑤惡化：CSS評分增加18%以上。以基本治愈和顯著進(jìn)步計算顯效率，以基本治愈、顯著進(jìn)步和進(jìn)步計算

所有患者入院確診后根據(jù)病情酌情給予減輕總有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組基本治愈率、顯效率和總有效率均顯著高于對照組(P＜0.05或0.01)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)，n=30〕

2.2 兩組治療前后CSS評分比較

治療前兩組CSS評分無顯著差異(P＞0.05)，觀察組治療后3、7、14 d CSS評分均較治療前顯著下降(t=5.03、6.81、8.92，P ＜0.05)，且均顯著低于對照組(P＜0.05)。對照組治療后3 dCSS評分未有顯著下降(t=1.23，P ＞0.05)，治療后 7 d和 14 d顯著下降(t=4.42、4.81，P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后CSS評分比較±s)

表2 兩組治療前后CSS評分比較±s)

組別 n 治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療后14 d觀察組30 20.8±3.15 14.7±4.02 10.7±3.64 5.6±3.22對照組 30 19.9±3.11 18.7±4.26 15.8±4.06 11.2±3.91 t值 0.05 4.11 4.57 5.02 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 不良反應(yīng)

兩組均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血及皮疹、消化道癥狀等不良反應(yīng)。

3 討論

APCI發(fā)作時，血小板聚集性增高，血栓繼續(xù)發(fā)展或再生成，使腦組織局部發(fā)生缺血。由于缺血區(qū)灌注下降，側(cè)支循環(huán)血供不足和進(jìn)行性循環(huán)衰竭，使缺血性半暗帶擴(kuò)大;缺血再灌注伴隨有大量氧自由基產(chǎn)生，引起脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和核酸過度氧化，造成神經(jīng)細(xì)胞、脂質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或凋亡，加重腦水腫，出現(xiàn)再灌注損傷，甚至使整個神經(jīng)元喪失功能〔2〕。因此，逆轉(zhuǎn)血栓進(jìn)展，縮小梗死范圍，盡快挽救缺血半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞是APCI治療的關(guān)鍵。

早期溶栓以減輕缺血再灌注損傷是目前最有效的治療措施，但由于此病起病急驟，就診時多數(shù)患者已超過溶栓時間窗;而且此病多發(fā)于老年人，多伴有心腦血管疾病，極少患者符合苛刻的溶栓條件，APCI病灶由中心壞死區(qū)及其周圍缺血半暗帶組成，缺血半暗帶內(nèi)有側(cè)支循環(huán)存在，尚有大量可存活的神經(jīng)元，如果血液迅速恢復(fù)，也可以轉(zhuǎn)變?yōu)檎ＤX組織，損傷仍為可逆〔3〕。這為APCI的治療提供了新的思路，盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)，有可能抑制血栓繼續(xù)發(fā)展和再生成，從而延緩或逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展。

巴曲酶是由巴西蝮蛇毒液中提取的一種新型單成分溶血栓劑，是一種單一成分的類凝血酶，可直接刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織血漿素原活化素(T-PA)，將血纖維蛋白溶解酶，轉(zhuǎn)變?yōu)檠w維蛋白溶酶，降低纖維蛋白原，促使纖溶酶形成，降低血液黏度，抑制紅細(xì)胞凝聚和沉降，增加紅細(xì)胞透過毛細(xì)血管的能力，從而改善循環(huán)，抑制血栓的增大而使病情得到緩解;另外，巴曲酶還可直接對抗自由基，減輕神經(jīng)細(xì)胞缺血后的代謝障礙，改善神經(jīng)功能〔4，5〕。目前巴曲酶在臨床已廣泛應(yīng)用于治療腦血管疾病，療效確切。但有研究表明，溶栓后殘留的血栓產(chǎn)生強(qiáng)烈的促凝物質(zhì)，使血小板聚集仍然會繼續(xù)凝集形成新的血栓，從而影響腦血管疾病的治療效果〔6〕。

硫酸氫氯吡格雷是新一代血小板聚集抑制劑，通過選擇性、不可逆地抑制二磷酸腺苷與其血小板受體結(jié)合及與之耦聯(lián)的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物的活化，使纖維蛋白原無法與之結(jié)合而抑制血小板聚集〔7〕。本文結(jié)果表明，相比單純應(yīng)用巴曲酶，早期巴曲酶聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療APCI能更快降低神經(jīng)功能缺損評分，顯著提高療效，且無不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

1 全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點及臨床功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6)：379-83.

2 尹 琳，王 丹.進(jìn)展性腦梗死的形成機(jī)制與防治策略〔J〕.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2010;11(7)：19-21.

3 Guilmot JL，Diot E，Gruel Y.Contribution of platelet agregation-inhibitors in the prevention of complications of atherothrombosis〔J〕.Press Med，2000;29(13)：709-16.

4 王翠蘭，王 晶，韓淑禎，等.巴曲酶聯(lián)合阿司匹林治療急性腦梗死的臨床研究〔J〕. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2011;35(3)：178-80.

5 郭艷萍，魏瑞麗，李旭靜.巴曲酶治療急性腦梗死24例療效觀察〔J〕. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011;14(15)：60.

6 楊海波，王漢民.尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成17例分析〔J〕. 中國誤診學(xué)雜志，2008;8(27)：6759-60.

7 王京燕，呂吉元.氯吡格雷停藥的風(fēng)險及其機(jī)制研究進(jìn)展〔J〕.中國血栓研究，2009;13(8)：364-5.

R743

A

1005-9202(2012)23-5270-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.085

劉運(yùn)海(1963-)，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病的臨床和基礎(chǔ)研究。

王 特(1981-)，男，在讀碩士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。

〔2012-03-22收稿 2012-06-10修回〕

(編輯 曲 莉)