全明范 (琿春市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 琿春 133300)

微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血再出血116例

全明范 (琿春市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 琿春 133300)

腦出血;高血壓;微創(chuàng);再出血

高血壓腦出血占腦卒中的20% ～30%，年發(fā)病率約為60～80/10萬人，急性期病死率為30% ～40%。外科治療主要包括去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫抽吸術(shù)、內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)以及腦室出血穿刺引流術(shù)。我院自2002年始采取CT定位下顱內(nèi)血腫穿刺抽吸治療高血壓腦出血，取得了較好的效果。本文分析微創(chuàng)穿刺治療后并發(fā)再出血的可能因素。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

所有病例來源于2002年1月至2012年5月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的高血壓腦出血患者，均符合全國第4屆腦血管病會(huì)議修訂的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，行頭顱CT后明確診斷為腦出血。其中男116例，女63例，平均發(fā)病年齡61歲，入院前均有明確高血壓病史。發(fā)病至就診時(shí)間為2～48 h。伴有高脂血癥32例，糖尿病26例。排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、抗凝治療后腦出血、腦腫瘤出血、腦外傷致出血等。頭顱CT顯示皮層下血腫26例，基底節(jié)區(qū)血腫87例，其中21例破入腦室，15例中線結(jié)構(gòu)移位。術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)6～13分，平均(9.8±2.7)分。血腫量31～78 ml，均為急性血腫形成。

1.2 治療方

法 所有患者均常規(guī)給予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、對癥支持等治療。行血腫穿刺引流術(shù)，首先在頭顱CT引導(dǎo)下確定血腫中心的顱表定位，使用2%利多卡因局部浸潤麻醉，然后選擇適合長度的YL-1型穿刺針，沿著局部浸潤部位穿刺至血腫中心。退出鉆芯，穿刺針固定在顱骨上，側(cè)孔連接引流管抽吸血腫，假如未見血液流出，向血腫腔內(nèi)注入含尿激酶2～5萬U的生理鹽水5 ml。定時(shí)開放引流管3～4 h，沖洗、抽吸。7 d后復(fù)查頭顱CT或再無引流物排出，拔除引流管。

1.3 再出血的判定標(biāo)準(zhǔn)

在微創(chuàng)治療后1～3 d復(fù)查頭顱是否有再出血。出血量的計(jì)算采用多田公式，血腫量(ml)=π/6×長軸×短軸×層面數(shù)。主要比較再出血組與非再出血組在穿刺時(shí)手術(shù)時(shí)間，首次抽吸量，術(shù)后收縮壓，術(shù)后舒張壓，血腫形狀不規(guī)則例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

179例患者中再出血25例(13.96%)。再出血組在穿刺時(shí)收縮壓和舒張壓與非再出血組比較均有顯著升高(P＜0.05);再出血組手術(shù)時(shí)間明顯短于非再出血組(P＜0.05);首次抽吸量再出血組較非再出血組比明顯增多(P＜0.05);再出血組中顱腦CT顯示血腫形狀不規(guī)則比例明顯高于非再出血組(P＜0.05);而手術(shù)時(shí)間及GCS評分再出血與非再出血組無明顯改變。見表1。

表1 微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血并發(fā)再出血的原因分析±s)

表1 微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血并發(fā)再出血的原因分析±s)

與非再出血組比較：1)P＜0.05

指標(biāo) 再出血者(n=25)非再出血者(n=154)年齡(歲)62±2.6 59±5.9手術(shù)時(shí)間(h) 4.21±0.591) 11.5±5.26首次出血量(ml) 42±7.321) 50±3.98首次抽吸量(ml) 40±2.311) 31±0.38術(shù)后收縮壓(mmHg) 198±5.41) 154±6.1術(shù)后舒張壓(mmHg) 106±8.11) 97±7.4 GCS評分 12±1.3 10±2.8血腫形態(tài)不規(guī)則例數(shù) 62±5.11)46±9.7

3 討論

利用微創(chuàng)穿刺技術(shù)治療腦出血可保證定位準(zhǔn)確、盡量避開血管區(qū)，術(shù)后再出血的機(jī)會(huì)較少，對周圍組織損傷較輕，操作損傷性少，能徹底清除血腫，及時(shí)解除對血腫的壓迫，減少繼續(xù)出血導(dǎo)致的對鄰近腦組織的損傷〔1，2〕。如何選擇微創(chuàng)時(shí)機(jī)對防止再出血發(fā)生有重要的意義。高血壓腦出血血腫形成可直接破壞腦組織，破壞局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。隨著時(shí)間的延長，血腫周圍組織亦可出現(xiàn)水腫和缺血。水腫包括血管源性水腫和細(xì)胞毒性水腫，血管源性水腫由血腦屏障破壞導(dǎo)致，細(xì)胞毒性水腫由血漿成分以及血細(xì)胞裂解產(chǎn)物對周圍腦組織刺激導(dǎo)致。腦水腫形成及消退是緩慢的過程。研究表明腦出血發(fā)病20～30 min后顱內(nèi)血腫開始形成，出血一般在1～2 h內(nèi)達(dá)到高峰，出血6～7 h后血腫周圍開始出現(xiàn)組織學(xué)改變，對周圍腦組織的損傷與血腫大小無關(guān)，即便是微小的血腫;6～12 h周圍腦組織出現(xiàn)繼發(fā)損害，包括海綿狀變性、壞死、出血等，且上述癥狀逐漸加重，如果此時(shí)選擇手術(shù)，預(yù)后較差。盡早清除血腫充分減壓是功能恢復(fù)的根本。出血后6～7 h以內(nèi)為穿刺的最佳時(shí)機(jī)，而也有些學(xué)者主張?jiān)诎l(fā)病后6～24 h內(nèi)施術(shù)是最佳時(shí)機(jī)〔3〕。Herbstein等〔4〕認(rèn)為腦出血后再出血常在發(fā)病后幾小時(shí)內(nèi)停止，除有腦疝形成者需立即手術(shù)外，手術(shù)時(shí)機(jī)最好選在6～24 h以內(nèi)。如果高血壓腦出血手術(shù)時(shí)間過早，因出血尚未停止，容易誘發(fā)再出血。6～24 h以內(nèi)清除血腫是防止或減輕繼發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞損害的最佳時(shí)間點(diǎn)。通過盡早清除血腫為患者神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造最佳的治療時(shí)間窗，從而提高療效和生存質(zhì)量。6～24 h以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，腦水腫較輕，腦脊液壓力相對低，利于手術(shù)操作，可以防止早期階段血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，減輕腦組織損傷，避免形成腦疝〔5〕。

1 李國峰，陽小生，吳小兵.鎖孔入路超早期顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血〔J〕.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2003;8(3)：164-5.

2 李 雄，祝光禮，錢寶慶，等.高血壓病患者CAP的改變及阿司匹林對其的影響〔J〕.心腦血管病防治，2002;2(3)：13-4.

3 姜道新，張聲譯.腦出血穿刺抽血時(shí)機(jī)及再出血〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2001;21(6)：370-1.

4 Herbstein DJ，Schaumberg HH.Hypertensive intracerebral hematoma An investigation of the initial hemorrhage and rebleeding using chromium(Cr)51-labeled erythrocytes〔J〕.Arch Neurol，1974;30：412.

5 馮文萍，張 波.高血壓腦出血的超早期微創(chuàng)治療臨床研究〔J〕.航空航天醫(yī)藥，2009;20(10)：14-5.

R743

A

1005-9202(2012)23-5261-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.078

全明范(1966-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。

〔2012-03-10收稿 2012-06-15修回〕

(編輯 袁左鳴)