劉祥見 姜兆余

臂叢神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中應(yīng)用較廣，其操作方便，簡單易學(xué)，深受基層醫(yī)務(wù)人員的喜愛。但是隨著外科的發(fā)展，以及人民群眾對舒適醫(yī)療要求的提高，臨床對臂叢神經(jīng)阻滯的要求越來越高，單次臂叢神經(jīng)阻滯出現(xiàn)了許多不足的地方。我科自2010年起，就地取材采用動靜脈留置針用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，以達到延長麻醉時間，滿足較長時間手術(shù)需求，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛舒適度，現(xiàn)將動靜脈留置針用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉阻滯、鎮(zhèn)痛效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共60例上肢手術(shù)，男48例，女12例，年齡13～68歲，ASAⅠ～Ⅱ級。所有患者均于術(shù)30 min肌內(nèi)注射魯米那鈉0.1 g阿托品0.5 mg。手術(shù)種類:鎖骨骨折內(nèi)固定12例，肱骨和/或尺橈骨骨折內(nèi)固定32例，上肢離斷傷斷肢再植1例;不完全離斷傷清創(chuàng)修復(fù)手術(shù)4例;絞窄擠壓傷后肌筋膜室綜合征，切開減壓清理手術(shù)2例;神經(jīng)損傷探查修復(fù)手術(shù)9例。手術(shù)時間4～6 h 12例，6 h以上4例。

1.2 操作方法 本組均選用肌間溝法，患者進入手術(shù)室后，建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測患者的ECG、NBP、HR和SpO2。令患者去枕仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，患肢盡量內(nèi)收，充分暴露患側(cè)頸部，選擇肌間溝法的穿刺點做好記號，常規(guī)消毒。先用局麻藥在穿刺點做皮丘麻醉，持22 g動靜脈留置針，自穿刺點垂直進針，再向尾側(cè)沿肌間溝方向與皮膚呈45°角推進，當(dāng)出現(xiàn)異感或感覺突破鞘膜后，固定好留置針的前端，按靜脈留置針操作步驟，一邊退針芯一邊稍勢進針，針芯拔出后，用貼膜固定留置針(固定一定要穩(wěn)不能移動)?；爻樽C實無血液和氣泡后，連接注射器，注入5 ml局麻藥。局麻藥為0.375%布比卡因10 ml和2%利多卡因10 ml的混合液，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SpO2，5 min后無異常追加剩余劑量。對于時間長的手術(shù)，追加劑量控制在首次劑量的1/3～1/2。至手術(shù)后隨機分為連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯(Ⅰ組)和靜脈自控鎮(zhèn)痛(Ⅱ組)兩組，各30例。術(shù)畢即開始鎮(zhèn)痛，兩組均采用一次性持續(xù)鎮(zhèn)痛泵(持續(xù)速度2 ml/h，PCA單次劑量0.5 ml，鎖定時間15 min，鎮(zhèn)痛時間48 h)。Ⅰ組配方:鹽酸布比卡因(37.5 mg/支)2支，格拉司瓊3 mg，加生理鹽水稀釋至100 ml;Ⅱ組配方:鹽酸嗎啡2 mg，枸櫞酸舒芬太尼0.1 mg，格拉司瓊3 mg加生理鹽水稀釋至100 ml。

1.3 觀察指標(biāo) 除常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SpO2外，主要觀察阻滯效果、時間和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。阻滯效果評定標(biāo)準(zhǔn)如下:優(yōu)，阻滯范圍滿意，患者完全無痛;良，阻滯范圍基本達手術(shù)要求，患者有不適感;差，阻滯范圍不全，疼痛較明顯，需輔以基礎(chǔ)麻醉或局麻;失敗，阻滯范圍幾乎或完全沒有(排除因肌間溝阻滯法所固有的尺神經(jīng)阻滯作用不全的影響)。鎮(zhèn)痛效果評分標(biāo)準(zhǔn)如下:疼痛評分采用VAS評分，0分-10分，0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛，患者能忍受;4分～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7分～10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍［1］。鎮(zhèn)痛效果:＜3分為優(yōu)，3～5分為良，＞5分為差;記錄兩組術(shù)后8 h、12的VAS評分、鎮(zhèn)痛效果。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，記數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)類型、分析比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

全部手術(shù)中，優(yōu)40例，良12例，差8例，失敗0例。所有患者BP、HR、SpO2均無明顯變化(排除應(yīng)用基礎(chǔ)麻醉對BP、HR、SpO2的影響)，未見患者出現(xiàn)聲嘶和呼吸困難。鎮(zhèn)痛48 h后拔除外套管后，局部未見血腫。

麻醉起效時間、效果和單次臂叢神經(jīng)阻滯幾無差別，首次劑量作用時間(2.5±0.5)h。追加劑量所起到的麻醉時間、效果和單次臂叢神經(jīng)阻滯幾無差別。

術(shù)后8 h、12 hⅠ組鎮(zhèn)痛效果為優(yōu)的例數(shù)明顯多于Ⅱ組。術(shù)后8 h兩組間VAS評分差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表1)。

表1 Ⅰ、Ⅱ組鎮(zhèn)痛效果比較(例)

3 討論

3.1 單次臂叢神經(jīng)阻滯受時間的限制，不能滿足復(fù)雜手術(shù)的要求，變相的給患者增加了經(jīng)濟負擔(dān)。我們采用肌間溝入路法連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，由于有動靜脈留置針置于臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)，可以間斷給藥，能用于時間較長手術(shù)的麻醉，而且對全身情況較差的患者，可以先給實驗劑量，再給補充劑量，直到達到滿意的阻滯效果。此法使得部分手術(shù)在基層醫(yī)院就可以做，最大化的利用了醫(yī)療資源，減輕了上級醫(yī)院的醫(yī)療強度，減少了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

3.2 就上肢術(shù)后鎮(zhèn)痛而言，連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的VAS評分、鎮(zhèn)痛效果、均明顯優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛;而且操作簡單，易于掌握，對生理功能干擾小，有廣泛的應(yīng)用前景。

3.3 動靜脈留置針用于臂叢神經(jīng)肌間溝入路法阻滯也有些不足。

一是肌間溝阻滯往往尺側(cè)阻滯效果欠佳，可壓迫穿刺點上方，使局麻藥向下擴散，提高尺側(cè)阻滯效果。

二是動靜脈留置針外套管在留置過程中，由于針頭較粗，可能損傷周圍血管，因此我們強調(diào)在操作時動作要輕柔，給藥前必須回抽以證實無血液和氣泡，以避免給患者造成不良后果。

三是套管針存在壁薄、韌性差、難于固定等缺點，術(shù)后因套管針扭曲梗阻或脫出導(dǎo)致鎮(zhèn)痛失敗的發(fā)生率較高［2］。

本法麻醉阻滯效果優(yōu)良率達86.7%(52/60);臂叢神經(jīng)鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛。我們認為用動靜脈留置針施行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)，材料簡單，操作簡便，麻醉、鎮(zhèn)痛效果滿意，不良反應(yīng)少，更適合上肢長時間手術(shù)，值得在基層推廣。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1054.

［2］段寶霖.套管針在肌間溝阻滯法中應(yīng)用體會.中華醫(yī)學(xué)寫作雜志，2000，7:1365-1366.