龐顯倫 陳榮福

Pilon骨折是指波及負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，約占下肢骨折1%。多由高能量損傷所致，骨折粉碎程度高，常伴有關(guān)節(jié)面塌陷和嚴(yán)重的軟組織損傷。因此，該骨折治療難度大，并發(fā)癥多，病殘率高，是創(chuàng)傷骨科中的難題之一［1］。本文回顧我科對于Pilon骨折患者的臨床治療情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者76例，男49例，女27例。年齡18～72歲，平均43.5歲;骨折原因:墜落傷34例，交通事故傷36例，重物砸傷6例;其中閉合性骨折58例，開放性骨折18例;合并腓骨骨折17例;受傷至接受手術(shù)的時(shí)間為2 h～7 d;按照Ruedi-Allgower分型［2］:Ⅰ型17例，Ⅱ型38例，Ⅲ型21例。將76例按照知情同意原則隨機(jī)分為觀察組和對照組各38例，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有臨床可比性。

1.2 治療方法 觀察組采用外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療，開放性骨折患者首先徹底清創(chuàng)，小切口使關(guān)節(jié)面盡量解剖復(fù)位，加用克氏針、螺釘有限內(nèi)固定，關(guān)節(jié)面重建完成后即可將干骺端與骨干進(jìn)行復(fù)位，安放混合環(huán)型外固定支架、穿針、固定。通常情況下在踝關(guān)節(jié)面上5～10 mm穿針，平行于關(guān)節(jié)面。外固定架上的環(huán)與皮膚之間要3～4 cm間隙，選用2/3環(huán)形架在小腿后方保持開放，以便患者的腿可以放在床上休息。術(shù)畢閉合創(chuàng)面，不安放引流管。術(shù)后非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，在X線證實(shí)骨折臨床愈合后撤除外固定架，并早期進(jìn)行功能鍛煉。對照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

1.3 療效判定［3］優(yōu):無痛，X線檢查關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如;良:劇烈活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，X線檢查關(guān)節(jié)輕度腫脹，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限;可:活動(dòng)時(shí)疼痛，X線檢查關(guān)節(jié)中度腫脹，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限;差:行走時(shí)疼痛、跛行，X線檢查骨折復(fù)位不良，外觀畸形，踝關(guān)節(jié)功能喪失超過50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組優(yōu)良率為92.10%，對照組優(yōu)良率為76.31%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較(例，%)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)切口感染1例，釘?shù)栏腥?例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.26%;對照組出現(xiàn)切口感染2例，關(guān)節(jié)僵硬1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.89%;兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

Pilon骨折是指涉及負(fù)重關(guān)節(jié)及干骺端的脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折，多為高能量暴力所致。其治療方法很多。包括手法復(fù)位石膏固定、跟骨牽引、外固定架固定、解剖鋼板內(nèi)固定等。Blanth將治療的標(biāo)準(zhǔn)歸納為3p［4］:保護(hù)(preserve)骨與軟組織的活力。進(jìn)行(perform)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，提供(provide)滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定。作者認(rèn)為治療的難點(diǎn)是怎樣保護(hù)局部的血運(yùn)。手術(shù)的時(shí)機(jī)是手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素，因?yàn)镻ilon骨折局部覆蓋軟組織少，側(cè)支循環(huán)不豐富，使此處皮膚成為全身微循環(huán)最不安全的部位，而Pilon骨折大多為高能量損傷，常伴有皮膚軟組織的較重創(chuàng)傷，手術(shù)可進(jìn)一步破壞局部的血運(yùn)，增加感染、骨外露、骨不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。因此對Pilon骨折應(yīng)先行跟骨牽引，應(yīng)用脫水藥物治療，等患肢腫脹消退后再行手術(shù)治療。對開放性骨折，可以急診清創(chuàng)縫合，閉合創(chuàng)面，而后采用上法處理。本組資料顯示，觀察組采用外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療獲得良好的效果，切開復(fù)位內(nèi)固定治療無法提供早期良好的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，而外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定早期固定確切牢固，能較好避免鋼板固定引起的傷口并發(fā)癥及骨不連，更好地恢復(fù)下肢對位對線及關(guān)節(jié)面的解剖，能更好促進(jìn)骨折愈合，最大程度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。

此外，術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行主、被動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，對踝關(guān)節(jié)的模造、減少關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有積極的意義。

［1］馬亮.切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折的療效分析.中國醫(yī)藥指南，2011，9(25):64-65.

［2］顧立強(qiáng).Pilon骨折的分類與功能評價(jià).中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，6(8):894-895.

［3］俞光榮，汪文.Pilon骨折治療方法的選擇和療效評價(jià).中華骨科雜志，2007，7(2):149-154.

［4］邱貴興，戴魁戎.骨科手術(shù)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:355.