楊星梅

動(dòng)態(tài)心電圖(Holter監(jiān)測(cè))自上世紀(jì)60年代問(wèn)世，在臨床上得以迅速推廣、普及。動(dòng)態(tài)心電圖最大優(yōu)勢(shì)在于能夠記錄長(zhǎng)時(shí)程的記錄心電圖，將常規(guī)心電圖的信息量擴(kuò)大到一千倍以上，能捕捉發(fā)作性心電學(xué)異常的機(jī)會(huì)大大增加，對(duì)發(fā)作性心肌缺血，心律失常具有更大的診斷價(jià)值，其次動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)了解某一段時(shí)間內(nèi)心電學(xué)異常的總發(fā)作情況、發(fā)作時(shí)間和規(guī)律具有獨(dú)特的診斷價(jià)值。

無(wú)癥狀性心肌缺血是指客觀證據(jù)顯示心肌缺血，但不伴有各種類型心絞痛癥狀。隨著12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的出現(xiàn)的臨床應(yīng)用普及，無(wú)癥狀性心肌缺血的檢出率明顯增加，是冠心病診斷的一個(gè)突破性的進(jìn)展，也是惟一用于評(píng)價(jià)日常活動(dòng)中心肌缺血及嚴(yán)重性的方法。本文通過(guò)78例確診為冠心病的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，旨在評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病患者無(wú)癥狀性心肌缺血的檢出率，并探討無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)生機(jī)制及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2011年1月我院住院患者78例，其中男71例，女7例;年齡60～92歲(平均76歲);所有病例均按照冠心病的標(biāo)準(zhǔn)診斷冠心病，入院后都詳細(xì)記錄病史、癥狀、體征、心電圖及完善相關(guān)的化驗(yàn)檢查心臟平片及心臟彩色多普勒檢查，進(jìn)行24 h12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。要求患者出現(xiàn)癥狀時(shí)詳細(xì)記錄癥狀起始、結(jié)束時(shí)間及感受。

1.2 研究方法 使用世紀(jì)今科動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀記錄24 h心電圖，并詳細(xì)記錄患者的運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)、飲食、睡眠的時(shí)間等。判定動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中發(fā)生無(wú)癥狀性心肌缺血的ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)為:以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，J點(diǎn)后80 ms處ST段水平或下斜型壓低》0.1 mv，持續(xù)時(shí)間至少1 min，發(fā)作間隔至少1 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用檢驗(yàn)，P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異。

2 結(jié)果

78例老年冠心病患者檢出缺血性ST段改變者74例(排除偽像干擾等假陽(yáng)性)，占總數(shù)的94%，其中有癥狀者15例，占19%，無(wú)癥狀者63例81占%。ST段壓低幅度為5-35 mm，ST段壓低共217次，有癥狀者52陣，占24%，無(wú)癥狀者165陣，占76%，后者發(fā)作次數(shù)遠(yuǎn)高于前者。同時(shí)記錄到63例患者發(fā)生短陣室速的頻率亦明顯增多，17例有短陣室速發(fā)生，對(duì)比生活日記分析，無(wú)癥狀者心肌缺血ST段發(fā)作陣數(shù)較有癥狀者心肌缺血發(fā)作陣數(shù)明顯增加，其數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 63例動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的無(wú)癥狀心肌缺血ST段發(fā)作次數(shù)與時(shí)間

無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)生在白天居多，夜間發(fā)作少。

3 討論

老年人無(wú)癥狀性心肌缺血由于發(fā)病隱匿易被患者及臨床醫(yī)生忽視，但確是心肌缺血總負(fù)荷的重要部分，無(wú)癥狀性心肌缺血的患者尤其老年人有更高的心臟性死亡和心肌梗死危險(xiǎn)，是臨床不良事件的最重要的預(yù)測(cè)因子，動(dòng)態(tài)心電圖較運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)芴峁└嗟念A(yù)測(cè)信息。老年人動(dòng)脈粥樣硬化病變有一個(gè)長(zhǎng)期的無(wú)癥狀的發(fā)展過(guò)程，由于細(xì)胞浸潤(rùn)和增值，節(jié)段性分布的病變不斷進(jìn)展。這些病變最終可導(dǎo)致發(fā)生一過(guò)性心肌缺血。在老年患者發(fā)生無(wú)癥狀性心肌缺血比較常見(jiàn)且有更高的發(fā)生率，本組患者中無(wú)癥狀心肌缺血的發(fā)生率為80%。老年人由于其心肌缺血造成心肌細(xì)胞損傷并且易出現(xiàn)短陣室速等心律失常，嚴(yán)重的心律失常更進(jìn)一步加重心肌缺血。隨著無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)作次數(shù)增加，心律失常的發(fā)生率亦明顯增加。老年人發(fā)生心肌缺血時(shí)痛覺(jué)閾值增高也是不伴有胸痛的原因之一。動(dòng)態(tài)心電圖已廣泛應(yīng)用于臨床，其檢測(cè)心肌缺血的可靠性已經(jīng)得到證實(shí)。對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的心肌缺血，應(yīng)與其他資料相結(jié)合，對(duì)低危患者可以繼續(xù)進(jìn)行藥物治療，而對(duì)高?；颊咝璨扇「臃e極的治療方案以改善他們的預(yù)后。尤其老年人除常規(guī)心電圖外，對(duì)有冠心病的危險(xiǎn)因素如高脂血癥、高血壓、糖尿病的患者盡早進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖的檢查是必要的，以便更早及時(shí)的發(fā)現(xiàn)冠心病及早治療及早受益。