劉會萍

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)常見的微血管并發(fā)癥，也是導(dǎo)致慢性腎衰竭的最主要的因素之一。糖尿病腎病一旦發(fā)展到終末階段，往往較其他的腎臟病更加難以控制，預(yù)后不良，是糖尿病最常見致死原因之一。然而，早期糖尿病腎病有一定的可逆性，因此，早期診斷糖尿病腎損害并進(jìn)行有效干預(yù)，對糖尿病腎病患者延緩病情進(jìn)展、改善預(yù)后有極其重要的意義。

1 研究對象

選取我院住院及門診診治的2型糖尿病患者53例，所選患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年提出的糖尿病分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男35例，女18例，年齡(60.28±4.80)歲，病程1～27年。應(yīng)用口服降糖藥物或皮下注射胰島素治療。排除急慢性感染、應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、高血壓病患者及使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體阻斷劑因而對尿蛋白量產(chǎn)生影響的患者及其他影響尿蛋白的因素。并且患者血肌酐在133 μmol/L以下。正常對照組20例為我院體檢中心健康體檢人群。根據(jù)尿白蛋白排除率(UAER)將所選取的2型糖尿病患者分為3組:A組:正常白蛋白尿期:UAER＜20 μg/min;B組:持續(xù)微量白蛋白尿期:UAER 在20～200 μg/min;C組:大量白蛋白尿期:UAER＞200 μg/min。

2 研究方法

2.1 觀察指標(biāo) 檢測血清胱抑素 C、β2-微球蛋白、尿白蛋白、血尿素氮、血肌酐，并計算內(nèi)生肌酐清除率。

2.2 試劑與測定方法 血清胱抑素C采用透射比濁法，尿白蛋白采用散射比濁法，試劑均為北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。血肌酐采用吸收光譜分析法，試劑由德賽診斷系統(tǒng)(上海)有限公司生產(chǎn)。血β2-微球蛋白采用乳膠凝集比濁法。試劑由威特曼生物科技南京有限公司生產(chǎn)。糖化血紅蛋白采用離子交換色譜分析法，試劑由Bio-rad公司直接生產(chǎn)。

2.3 相關(guān)數(shù)值計算公式及單位 內(nèi)生肌酐清除率:采用C-G公式。Ccr= [(140-年齡)×體重/(72×血肌酐)](女性 ×0.85)。BMI=體重/身高2，其中體重以Kg為單位，身高以m為單位。體重指數(shù)以Kg/m2為單位。

2.4 標(biāo)本采集和處理 尿標(biāo)本采集選用首次中段清潔晨尿，留尿前72 h避免劇烈運(yùn)動。女性患者避免月經(jīng)期留尿。尿液排出后在60 min內(nèi)送檢。血液標(biāo)本均選取空腹靜脈血(要求空腹8 h以上)，采血量嚴(yán)格按照各項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)說明執(zhí)行，各檢驗(yàn)項(xiàng)目均應(yīng)用我院固定儀器檢測。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所測結(jié)果采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±s表示，2組以上比較采用單因素方差分析，并利用S-N-K方法進(jìn)行兩兩比較。2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用卡方(χ2)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。利用公式計算相關(guān)指標(biāo)的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性(具體公式見上文)。將血清胱抑素C、β2-微球蛋白、內(nèi)生肌酐清除率、血肌酐進(jìn)行pearson直線相關(guān)分析，并將上述四項(xiàng)指標(biāo)與糖尿病腎病作spearman等級相關(guān)分析。

3 結(jié)果

3.1 根據(jù)尿白蛋白排泄率分期，正常白蛋白尿期、微量白蛋白尿期和大量白蛋白尿期3組間比較，隨著病情發(fā)展，血清胱抑素C逐漸升高(P＜0.05)，β2-微球蛋白、血肌酐亦有升高(P＜0.05)。內(nèi)生肌酐清除率隨病情發(fā)展呈逐漸下降趨勢(P＜0.05)。上述4項(xiàng)指標(biāo)分別做兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.2 根據(jù)UAER分期，正常白蛋白尿期、微量白蛋白尿期和大量白蛋白尿期3組分別與正常對照組比較，CysC在A組已經(jīng)開始升高(P＜0.05)，至B、C組，升高有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。β2-MG在A、B組開始升高(P＜0.05)，至C組升高明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。Scr在A、B組與正常對照組無顯著差異(P＞0.05)，在C組升高(P＜0.05)，Ccr在A組較對照組升高(P＜0.05)，B組無顯著差異(P＞0.05)，C組較對照組顯著下降(P＜0.05)。(見表1)。

3.3 CysC、β2-MG、Ccr均與UAER有良好的相關(guān)性，CysC與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性最強(qiáng)。(見表2)。

表1 研究對象和對照組不同組別的生化資料(±s)

表1 研究對象和對照組不同組別的生化資料(±s)

注:與對照組相比，*P＜0.05

觀察項(xiàng)目N A B C 20 27 17 9 Scr(μmol/L) 62.08±10.05 61.95±10.42 76.42±12.13 94.29±16.85*β2-MG(mg/L) 1.92±0.42 2.25±0.65* 3.24±1.19* 4.34±1.64*CysC(mg/L) 0.86±0.18 0.96±0.17* 1.17±0.36* 2.01±0.87*Ccr(ml/min) 89.62±13.21 103.86±11.13* 85.82±11.48 71.32±13.59例數(shù)*

表 2 CysC、β2-MG、Ccr、Scr與 UAER 的 pearson相關(guān)分析

4 討論

胱抑素C(CystatinC，CysC)即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，作為評價GFR的理想的新生內(nèi)源性標(biāo)志物之一，近年來受到廣泛關(guān)注。CysC最初曾被稱為γ-微量蛋白、γ-球蛋白以及γ-痕跡蛋白[1]。是一種相對分子質(zhì)量較低的蛋白質(zhì)，分子量為13359道爾頓，為堿性非糖化蛋白，屬于分泌性蛋白質(zhì)。是目前發(fā)現(xiàn)的半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族的12個因子[2]之一。胱抑素基因?qū)儆凇肮芗一颉盵3](house-keeping gene)，在幾乎所有的有核細(xì)胞內(nèi)均能夠持續(xù)轉(zhuǎn)錄、表達(dá)，并保持速度恒定，不存在組織學(xué)特異性。因此，機(jī)體胱抑素C的產(chǎn)生率穩(wěn)定，與個體的性別、年齡、飲食、肌肉活動無明顯相關(guān)，即使同時存在腫瘤、炎癥[2-4]，其產(chǎn)生率也是相當(dāng)恒定的。CysC在生理pH環(huán)境下帶正電荷，能夠自由濾過腎小球基底膜，在近曲小管全部重吸收并被完全分解代謝，不再重新進(jìn)入血液循環(huán)[5]，尿中濃度很低。CysC不被腎小管排泌，并且僅在腎臟中被清除，因此，CysC在血清中的濃度主要GFR決定。CysC敏感度高，與GFR相關(guān)性好。上述生物學(xué)特性使胱抑素C被看作反映GFR變化的較為理想的內(nèi)源性標(biāo)志物。美國FDA也在2004年批準(zhǔn)血清胱抑素C作為腎病診斷的標(biāo)志物之一[6]。CysC的檢測原理大多利用免疫反應(yīng)，數(shù)十年來，胱抑素C的檢測得到了迅速發(fā)展。在多種檢測方法中，顆粒增強(qiáng)透射免疫比濁法(PETIA)和顆粒增強(qiáng)散射免疫比濁法(PENIA)憑借其檢測快捷、操作簡單、使用方便、經(jīng)濟(jì)、具有一定的敏感性和特異性、受特殊標(biāo)本影響小等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床。血清CysC濃度在個體間差異小，在人群中CysC的最高值與正常人均值之間的差異不超過3～4個標(biāo)準(zhǔn)差。目前臨床應(yīng)用的血清CysC的參考值存在較大的差別，其原因可能與樣本的選取、檢測方法的不同以及試劑的差異有關(guān)，因此在未來的研究工作中，還需將血清CysC的測定標(biāo)準(zhǔn)化，使其更準(zhǔn)確、更標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用于廣泛的疾病診斷及科學(xué)研究。

早期診斷糖尿病腎損害，并對糖尿病患者實(shí)施積極有效的生活干預(yù)、藥物治療以及規(guī)范化的臨床監(jiān)測，將有希望延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，保護(hù)腎臟功能，減少心血管事件發(fā)生，顯著改善疾病的預(yù)后，在臨床實(shí)踐中具有重要意義。目前糖尿病腎病分期的主要依據(jù)在于尿白蛋白排泄率和腎小球?yàn)V過率，因此，監(jiān)測白蛋白尿和評價腎小球?yàn)V過功能在糖尿病腎病的診斷中有不可替代的意義。

本研究結(jié)果表明，根據(jù)UAER分期，隨著尿微量白蛋白量的增加，3組研究對象之間做單因素方差分析，顯示血肌酐水平呈逐漸升高趨勢，3組利用S-N-K方法兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。3組研究對象分別與對照組比較，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)血肌酐在正常和微量白蛋白尿期無顯著差異，至大量白蛋白尿期其升高才有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。也就是說，在糖尿病腎病IV期，血肌酐才表現(xiàn)出它的診斷意義。該結(jié)論與以往的結(jié)論一致，血肌酐的診斷價值存在滯后性，不能作為理想的早期診斷指標(biāo)。本研究作相關(guān)性分析指出，血肌酐與UAER的相關(guān)系數(shù)為0.419，呈中度相關(guān)，該結(jié)論與以往血肌酐與UAER相關(guān)性較強(qiáng)的結(jié)論不一致，考慮其原因在于，本研究主要面向糖尿病早期腎損害的患者，因此在研究對象選取過程中，已經(jīng)將血肌酐在133 μmol/L以上的患者去除，而血肌酐是在GFR下降50%以上時才有顯著改變，本研究未觀察疾病進(jìn)一步進(jìn)展時各項(xiàng)指標(biāo)的變化，因而血肌酐與UAER的相關(guān)性比實(shí)際偏低。

綜上所述，血清尿素氮、肌酐雖然在臨床上應(yīng)用時間長、范圍廣，檢測方便、經(jīng)濟(jì)，有一定的診斷價值，但在糖尿病腎損害的早期階段，尚不能稱為理想的內(nèi)源性標(biāo)志物。

[1]段美麗.急性腎損傷生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22(12):766.

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[6]徐旭，湯立達(dá).FDA和EMEA批準(zhǔn)7種腎損傷生物標(biāo)志物正式使用.藥物研究評價，2010，33(5):347-350.