關(guān)紅 邵紅 林永麗

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy，DR)，是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)，是失明的主要原因之一。根據(jù)第三界全國(guó)眼科學(xué)術(shù)會(huì)議制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變分型標(biāo)準(zhǔn)，按眼底改變可分為六期，分屬兩大類。Ⅰ期:微血管瘤，出血;Ⅱ期:微血管瘤，出血并有硬性滲出;Ⅲ期:出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。以上3期(Ⅰ～Ⅲ)為背景性視網(wǎng)膜病變。Ⅳ期:新生血管形成，玻璃體出血;Ⅴ期:機(jī)化物增生;Ⅵ期:繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。以上Ⅳ～Ⅵ3期為增殖性視網(wǎng)膜病變(PDR)［1］。嚴(yán)格控制糖尿病是防治糖尿病視網(wǎng)膜病變的基本措施。背景性視網(wǎng)膜病變一般應(yīng)用活血化瘀中藥治療。對(duì)于進(jìn)入增殖性視網(wǎng)膜病變的患者，必須考慮局部治療，如激光治療、玻璃體切割術(shù)等。本報(bào)告旨在研究銀杏葉提取物注射液(金納多，5 ml:17.5 mg)對(duì)糖尿病背景性視網(wǎng)膜病變的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26名2型糖尿病患者，均為2010年5月至2011年6月于我院內(nèi)分泌科住院的患者(全部觀察對(duì)象符合1999年WHO糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn))。根據(jù)第三界全國(guó)眼科學(xué)術(shù)會(huì)議制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變分型標(biāo)準(zhǔn)［2］，臨床分期為背景性視網(wǎng)膜病變52眼，隨機(jī)分成2組，治療組Ⅰ期8眼，Ⅱ期10眼，Ⅲ期8眼;對(duì)照組Ⅰ期8眼，Ⅱ期12眼，Ⅲ期6眼。上述患者均無(wú)其他原因所致視網(wǎng)膜病變，青光眼、視神經(jīng)疾病及心腦血管、出血性疾病、肝腎功能減退等疾病，2組患者的性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病視網(wǎng)膜病變的病程、血糖、血脂、血壓控制水平，經(jīng)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者在治療期間均保持血糖和血壓穩(wěn)定，控制飲食、運(yùn)動(dòng)、保持原有降血糖藥物常規(guī)治療。治療組:銀杏葉提取物注射液20 ml，加入0.9%氯化鈉注射液250 ml內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，1次/d，15 d為1療程，間隔15 d再進(jìn)行下一個(gè)療程，共治療90 d。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后均用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)視力，散瞳檢查眼底情況。

1.4 療效判定

1.4.1 視力 由國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表判斷。

顯效:視力提高≥4行，有效:視力提高≥2行，穩(wěn)定:視力不變，加重:視力減退≥2行。

1.4.2 視網(wǎng)膜病變改善情況通過(guò)觀察患者治療前后視網(wǎng)膜微血管瘤、出血斑減少的數(shù)量及分期判斷。

顯效:視網(wǎng)膜微血管瘤、出血斑減少≥50%;有效:視網(wǎng)膜微血管瘤、出血斑減少在50%以內(nèi);穩(wěn)定:視網(wǎng)膜微血管瘤、出血斑無(wú)減少，加重:視網(wǎng)膜微血管瘤、出血斑增多。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組間比較經(jīng)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 治療前兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較(± s，n)

表1 治療前兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較(± s，n)

表2 治療后兩組患者視力比較(例，%)

表3 治療后兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較( ± s，n)

表3 治療后兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較( ± s，n)

3 討論

糖尿病并發(fā)癥是糖尿病致殘、致死的主要原因，而糖尿病血管病變則是多種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)［3］。糖尿病血管病變病變廣泛，發(fā)生發(fā)展迅速，各級(jí)血管均可累及。糖尿病的血管病變發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，是多種因素綜合的結(jié)果，如糖基化終產(chǎn)物(AGES)、血脂異常、氧化應(yīng)激，單核吞噬細(xì)胞黏附增加等［4-6］。其中糖尿病AGES、氧化應(yīng)激增強(qiáng)可能是引起和加速血管病變的關(guān)鍵因素之一。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)，是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)，是失明的主要原因之一，近幾年隨著糖尿病發(fā)病率的上升，DR的發(fā)病率和致盲率逐漸增加，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、紅細(xì)胞2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)、糖化血紅蛋白含量增高導(dǎo)致組織缺氧等與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。血小板黏附，聚集于內(nèi)皮損傷部位，釋放生長(zhǎng)因子，促進(jìn)平滑肌的增殖，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，引起糖尿病大血管病變，另一方面血小板的高黏附、高聚集狀態(tài)造成微循環(huán)淤滯，導(dǎo)致組織缺氧引起糖尿病的微血管病變，因此，早期有效抗血小板治療，可防治糖尿病血管病變的發(fā)生和發(fā)展，在糖尿病及其血管病變的治療中具有重要意義［7］。

臨床實(shí)踐證明，單純控制血糖在延緩糖尿病血管病變的發(fā)生發(fā)展中，效果不是很顯著，而活血化瘀中藥在預(yù)防和治療糖尿病血管病變方面日益受到重視。

銀杏葉有廣泛生物活性，化學(xué)成分種類較多，但最主要是藥用價(jià)值成分萜類內(nèi)酯和銀杏黃酮類。銀杏葉黃酮苷已被證實(shí)具有消除氧自由基、抗脂質(zhì)過(guò)氧化等作用［8］。比利時(shí)研究者發(fā)現(xiàn)，銀杏葉提取物(GBE)功能類似人體分泌的抗氧化物SOD，提高SOD活性及清除自由基作用，對(duì)誘發(fā)的細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)有抑制作用。作用強(qiáng)度隨提取物濃度增加而增加［9］。銀杏葉提取物黃酮苷能抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，清除超氧陰離子自由基，提高超氧化物歧化酶的活性等，可改善糖尿病患者氧自由基防御機(jī)能［10］，銀杏內(nèi)酯有高度專屬性天然PAF受體拮抗劑［11］，其中銀杏內(nèi)酯B作用最強(qiáng)，通過(guò)作用靶細(xì)胞膜上受體，抑制血小板聚集和血栓素增加。銀杏葉提取物的藥理實(shí)驗(yàn)還證實(shí)其具有以下作用:①對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)整作用:通過(guò)刺激兒茶酚胺的釋放和抑制講解，以及通過(guò)刺激前列環(huán)素和內(nèi)皮舒張因子的生成而產(chǎn)生動(dòng)脈舒張作用，共同保持動(dòng)脈和靜脈血管的張力。②血流動(dòng)力學(xué)改善作用:具有降低全血粘稠度，增進(jìn)紅血球和白血球的可塑性，改善血液循環(huán)的作用。③組織保護(hù)作用:增加缺血組織對(duì)氧及葡萄糖的供應(yīng)量，增加某些神經(jīng)遞質(zhì)受體的數(shù)量，如毒蕈堿樣、去甲腎上腺素以及五羥色胺受體。本研究通過(guò)90 d的臨床觀察，在應(yīng)用銀杏葉提取物注射液治療的患者中，視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)目明顯減少，出血及滲出明顯吸收，視力明顯改善，證實(shí)銀杏葉提取物注射液可改善眼底微循環(huán)，促進(jìn)微血管瘤及出血的吸收，提示銀杏葉提取物注射液對(duì)于治療早期糖尿病性視網(wǎng)膜病變有良好的效果，在患者視力及眼底病變方面均有一定的改善作用。因而，在積極控制血糖、血脂的同時(shí)，運(yùn)用銀杏葉提取物，能有效減弱或延緩糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。

［1］馬驥．內(nèi)科學(xué).第6版．人民衛(wèi)生出版社，2004:795．

［2］第三屆全國(guó)眼科學(xué)術(shù)會(huì)議.糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn).中華眼科雜志，1985，21(21):113．

［3］田紅梅.2型糖球病合并高血壓與血管病變的關(guān)系．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(25):13-14．

［4］Chaudhuri A.Vascular reactivity in diabetes mellitus.Curr Diab REP，2002，2(4):305-10．

［5］Calles-Escandon J，Cipolla M.Diabetes and endothelial dusfunction:a clinical perspective.Endor Rev，2001;22(1)36-52．

［6］West IC.Radicals and oxidative stress in diabetes.Diabetic Medicine，2000，17(3):171-180．

［7］谷春芳，李文肖.糖尿病血管病變與血小板功能的研究現(xiàn)狀．中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2007，15(3):295-296．

［8］謝明智，劉海帆，張凌云，等.實(shí)驗(yàn)性肥胖及糖尿病大鼠模型.藥學(xué)學(xué)報(bào)，1985，20(11):801-804．

［9］何正顯.信玉瓊.銀杏葉的化學(xué)成分及抗自由基作用探討．山西中醫(yī)，2003，19(1):46-47．

［10］林寧，李建衛(wèi).銀杏葉片對(duì)糖尿病血管內(nèi)皮功能的影響．福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，16(4):25．

［11］李艷，戚好文，張力江，等.銀杏葉提取物對(duì)哮喘小鼠氣道重塑的影響及機(jī)制.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(21):1954-1956．