郭哲

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)病率為20% ～50%［1］，目前主要的治療手段是手術(shù)治療。隨著生活質(zhì)量的提高和醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，子宮肌瘤剔除術(shù)由單一的開(kāi)腹手術(shù)向微創(chuàng)方向發(fā)展［2］。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)逐步被微創(chuàng)手術(shù)取代，經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)(TVM)和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)均為微創(chuàng)手術(shù)，在臨床上應(yīng)用逐漸增多，已大大超過(guò)開(kāi)腹剔除子宮肌瘤的例數(shù)［3］。為討論兩種術(shù)式的臨床效果，對(duì)我院2008年1月至2011年8月采用這兩種術(shù)式行子宮肌瘤剔除術(shù)患者的手術(shù)情況和臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月至2011年8月，行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)及陰式子宮肌瘤剔除術(shù)患者共88例:42例行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)(陰式組)，46例行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(腹腔鏡組)。患者術(shù)前均行婦科檢查及陰道超聲檢查確定肌瘤位置、數(shù)目、大小、活動(dòng)度。術(shù)前均常規(guī)行宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(TCT)排除宮頸惡性病變。對(duì)月經(jīng)不正常者常規(guī)行宮腔鏡檢查，必要時(shí)診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜病變。陰式組和腹腔鏡組，兩組年齡，足月分娩史及肌瘤生長(zhǎng)部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。經(jīng)陰道組病例選擇標(biāo)準(zhǔn):子宮前后壁肌瘤，活動(dòng)度良好，陰道伸展性好的患者，最大肌瘤直徑﹤10 cm;腹腔鏡組病例選擇標(biāo)準(zhǔn):肌瘤位于宮底或前后壁，最大直徑﹤10 cm，個(gè)數(shù)≤3個(gè)的子宮肌瘤患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 陰式子宮肌瘤剔除術(shù) 手術(shù)方法參照文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)式［4］，術(shù)前陰道準(zhǔn)備及清潔灌腸等同一般經(jīng)陰道手術(shù)。采用腰硬聯(lián)合麻醉，膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾、導(dǎo)尿。置陰道拉鉤暴露宮頸，根據(jù)肌瘤位置選擇切開(kāi)前或后穹窿。肌瘤位于子宮前壁選擇前穹窿切開(kāi)，肌瘤位于子宮后壁選擇后穹窿切開(kāi)，前后壁均有肌瘤者，則需打開(kāi)前、后穹窿。分離、暴露反折腹膜并切開(kāi)進(jìn)入盆腔，切口向兩側(cè)延長(zhǎng)至3、9點(diǎn)處。進(jìn)入盆腔后，探查子宮大小、肌瘤位置及數(shù)目。催產(chǎn)素20U注射于宮體部，以布巾鉗鉗夾瘤體，快速剝離肌瘤，止血鉗鉗夾肌瘤根部，縫扎止血，1-0可吸收線“8”字縫合瘤腔，連續(xù)縫合子宮切口;多發(fā)肌瘤者，同法處理。觸摸整個(gè)子宮肌層，無(wú)肌瘤殘留并觀察創(chuàng)面無(wú)出血，2-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合反折腹膜及陰道端，放置腹腔引流管，陰道內(nèi)置絡(luò)合碘紗條，24～48 h后取出。

1.2.2 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù) 采用喉罩或氣管插管全身麻醉，膀胱結(jié)石頭低臀高位，常規(guī)氣腹穿刺，氣腹壓力12～14 mm Hg)，4個(gè)穿刺套管(trocar)分別置入臍上緣(10 mm)，左髂前上棘內(nèi)側(cè)(5 mm)，左下腹(10 mm)，右下腹(5 mm)，常規(guī)放置舉宮器。催產(chǎn)素20 U，生理鹽水100～200 ml稀釋后注射于子宮肌瘤周圍及基底部，至瘤體包膜變白。超聲刀切開(kāi)肌瘤包膜，深達(dá)瘤體，抓鉗鉗夾瘤體，超聲刀沿瘤體邊緣凝固、切斷周圍包膜及基底部血管組織，1號(hào)可吸收線內(nèi)“8”字間斷全層縫合子宮切口;如果穿透宮腔，先間斷縫合內(nèi)1/3肌層，對(duì)合黏膜層，再縫合剩余肌層。剔除肌瘤由子宮旋切器粉碎后取出，送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)時(shí)間:兩組病例均自麻醉成功，手術(shù)開(kāi)始到手術(shù)結(jié)束計(jì)時(shí)。②術(shù)中出血量按容積法和稱重法進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。③術(shù)后病率:術(shù)后病率指術(shù)后24 h連續(xù)2次相隔4 h體溫超過(guò)38℃，但無(wú)感染證據(jù)。④術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 腹腔鏡組46例中，除2例為子宮腺肌癥，因瘤體較大切除困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其余手術(shù)均成功;陰式組無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中或術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。陰式組術(shù)中出血明顯少于腹腔鏡組(P＜0.05)，陰式組剔除肌瘤個(gè)數(shù)明顯多于腹腔鏡組(P＜0.05)，手術(shù)時(shí)間及剔除肌瘤最大直徑兩組無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后情況 陰式組術(shù)后病率多于腹腔鏡組(P＜0.05)，術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 子宮肌瘤兩種術(shù)式患者術(shù)中情況比較

表3 子宮肌瘤兩組術(shù)式患者術(shù)后情況比較

2.3 隨訪情況 兩組患者均于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診隨訪。兩組術(shù)前有月經(jīng)量過(guò)多或膀胱、直腸壓迫癥狀，術(shù)后癥狀全部緩解，陰道B超檢查均未發(fā)現(xiàn)殘余肌瘤，術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查，陰式組陰道穹窿、殘端均愈合良好。

3 討論

陰式子宮肌瘤剔除術(shù)和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)均屬微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)自從20年前開(kāi)展以來(lái)，以其創(chuàng)傷小，胃腸功能恢復(fù)快，臨床應(yīng)用日趨廣泛［5］，且切口不與外界相通感染機(jī)會(huì)小，特別對(duì)合并盆腔粘連、附件腫塊及不孕癥檢查更為合適。而經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除是婦科微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的一種新術(shù)式［6］，其腹壁無(wú)瘢痕，費(fèi)用低［7］，對(duì)腹腔干擾小，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕;另外與腹腔鏡相比術(shù)中可直接觸摸子宮，不容易遺漏深部小肌瘤;同時(shí)可直視下縫合子宮切口，縫合牢固，止血確切;并且不需要昂貴設(shè)備，有微創(chuàng)效果，切實(shí)可行。本研究結(jié)果顯示:陰式組和腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、肌瘤大小、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間無(wú)明顯差異(P＞0.05);但陰式組術(shù)中出血量少于腹腔鏡組(P＜0.05)，剔除肌瘤數(shù)目多于腹腔鏡組(P＜0.05);可能與由于鏡下縫合達(dá)不到直視下效果，對(duì)于過(guò)大過(guò)深肌瘤縫合困難，引起出血增多;另腹腔鏡手術(shù)不能直接觸摸子宮，易對(duì)深部小肌瘤造成遺漏。至于陰式組術(shù)后病率多于腹腔鏡組(P＜0.05)，考慮陰式手術(shù)野易被陰道內(nèi)致病菌所污染，均可誘發(fā)術(shù)后病率，本研究結(jié)果與相關(guān)報(bào)道為31.1%［8］相近。同時(shí)經(jīng)陰道手術(shù)視野小，暴露差，子宮切口與外界相通等的局限性，子宮肌瘤過(guò)大(直徑﹥10 cm)，位置高，數(shù)量多，子宮固定及陰道過(guò)緊過(guò)深均可導(dǎo)致手術(shù)失敗［9］。

總之，陰式肌瘤剔除術(shù)和腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)各有利弊，不能相互替代，應(yīng)根據(jù)肌瘤的類型、大小、數(shù)目及患者的要求選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，更重要的是根據(jù)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧來(lái)決定，且術(shù)前詳細(xì)、周密的檢查和評(píng)估手術(shù)，也是保證手術(shù)的成功和做到對(duì)患者的真正微創(chuàng)的關(guān)鍵。

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