歐婷

陰式子宮切除術(shù)已有150余年歷史，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及和逐步完善，陰式子宮切除已經(jīng)逐漸被廣大醫(yī)生所采用，但傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)，手術(shù)視野窄，暴露欠佳，使該手術(shù)的應(yīng)用受到了限制［1］。改良后的手術(shù)操作簡便，組織損傷少，術(shù)后恢復(fù)快，可防止宮頸殘端癌，保持了盆底組織的完整性，提高了婦女術(shù)后的生活質(zhì)量，進(jìn)而深受醫(yī)生和患者的歡迎?，F(xiàn)就我院49例經(jīng)陰道筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2011年12月經(jīng)陰道筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)49例為研究組，同期傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)45例為對照組，兩組年齡37～65歲，病種為子宮肌瘤、子宮腺肌癥、功能性子宮出血，且子宮活動好，體積小于12孕周的非脫垂子宮，無盆腔手術(shù)史，無惡性病變、急慢性盆腔炎和子宮內(nèi)膜異位等。所有患者均有經(jīng)陰道足月產(chǎn)史，兩組病例選擇無顯著差異。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位。經(jīng)陰道筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)手術(shù)方法:①壓分離陰道后壁黏膜。②切開陰道后壁黏膜，延長切口至3～9點處。③分離子宮直腸間隙，打開子宮后腹膜反折。④翻出子宮:用陰道拉鉤置于子宮后腹膜切口，暴露子宮后壁，用單爪宮體牽拉鉗鉗夾宮體后壁組織向外牽拉，一邊牽引一邊將兩把鉗交替向?qū)m底上移，翻出子宮。⑤切斷縫扎園韌帶，卵巢固有韌帶及輸卵管至宮頸峽部水平，切斷縫扎子宮動脈上行支，園形切開宮頸外層組織，皮鉗提拉宮頸切緣組織，作錐狀切除，切下圓錐狀宮頸管內(nèi)膜及部分宮頸肌組織，縫合宮頸創(chuàng)面。⑥0/2可吸收線從兩角開始向中間全層連續(xù)縫合子宮后腹膜及陰道后穹窿黏膜切口，幷放置軟膠管引流。

傳統(tǒng)陰式手術(shù)方法:①環(huán)切宮頸陰道交界處黏膜。②銳性加鈍性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙。③處理子宮骶、主韌帶。④打開前后腹膜反折，切緣縫線牽引。⑤處理子宮動靜脈，圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，取出子宮。⑥縫合盆腔腹膜及陰道殘端，幷放置軟膠管引流。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間，出血量，術(shù)后疼痛，發(fā)熱率，肛門排氣時間，住院時間，術(shù)后隨訪情況(術(shù)后1個月和3個月回院復(fù)查宮頸及盆腔情況，了解患者的性生活情況)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 15.0分析處理，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示計量資料;計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，以P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在手術(shù)時間，出血量，術(shù)后疼痛，發(fā)熱率，肛門排氣時間，住院時間幾方面比較具有非常顯著性差異P＜0.05，結(jié)果見下表1。出院后1個月和3個月隨訪在陰道斷端息肉和性生活不滿意方面組間比較具有非常顯著性差異P＜0.01，結(jié)果見下表2。

表1 兩組術(shù)時術(shù)后有關(guān)情況比較

表2 兩組隨訪情況比較(%)

3 討論

傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)手術(shù)視野窄，暴露欠佳且操作困難，手術(shù)中切除全部宮頸組織，損傷了FranKenhauser神經(jīng)叢，切斷了主韌帶、骶韌帶，影響下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，破壞了盆底的組織張力及陰道的完整性，可導(dǎo)致術(shù)后下腹部及肛門的墜脹感，甚至陰道斷端膨出、陰道縮短、性生活受影響、陰道斷端息肉等［2］。

經(jīng)陰道筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)比較，本術(shù)式兼有全子宮切除術(shù)與次全子宮切除術(shù)的共同優(yōu)點:保留子宮動脈下行支，利于宮頸殘端愈合及陰道壁完整供血;保留子宮主骶韌帶，配合盆底的肌肉構(gòu)成了堅固的盆底，維護(hù)了盆底支撐結(jié)構(gòu)，防止了盆腔臟器的脫垂;手術(shù)在宮頸筋膜內(nèi)操作不僅減少了對膀胱、輸尿管、腸管等周圍臟器的損傷;切除宮頸管內(nèi)膜及宮頸癌的好發(fā)部位鱗柱狀上皮交界區(qū)，防止了宮頸殘端癌的發(fā)生;保留部分宮頸肌組織，形成新的光滑實體宮頸，不影響陰道長度及穹窿寬度，盆底神經(jīng)叢損傷小，性生活更接近正常婦女，避免術(shù)后陰道壁松弛、脫垂或縮短等并發(fā)癥［3］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)的手術(shù)時間，出血量，術(shù)后疼痛，發(fā)熱率，肛門排氣時間，住院時間，陰道斷端息肉，術(shù)后性生活比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，改良后的手術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，是一種安全、理想的子宮切除術(shù)式，具備時間更短、術(shù)中出血更少，損傷小，手術(shù)步驟簡化，可達(dá)到防止宮頸殘端癌，保持盆底，陰道完整性和部分子宮頸的目的，提高了婦女術(shù)后的生活質(zhì)量。該術(shù)式所占子宮切除的比率近年有上升的趨勢，國外甚至有報道達(dá)80% ～90%［4］，該手術(shù)方式具有廣闊的應(yīng)用前景，為子宮良性病變的術(shù)式選擇提供了一條新途徑。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科(下冊).北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:211.

［2］Hoffman MS，Lynch CM.Minilaparotomy hysterectomy.Am Obstet Gynecol，1998，179(2):316.

［3］鄧金蘭.改良筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)40例臨床分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(4):249.

［4］Conde-Agudelo A.Intrafascial abdominal hysterectomy outcomes and complications of 867 operations.Int J Gynaccol Obstet，2000，68(3):233-239.