姚虹 呂小鳳 耿英 殷紅莉

我院自2008年10月至2011年10月行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)126例，占同期子宮切除術(shù)的53.8%，成功率99.2%，均預(yù)后良好，無一例死亡病例，無嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。腹腔鏡下子宮切除術(shù)在三級甲醫(yī)院已普及，而且累積了豐富的臨床經(jīng)驗，已被多數(shù)患者認可，但因技術(shù)、設(shè)備等各種因素影響，在二級醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院開展此手術(shù)還存在一定限制。本文介紹我院開展腹腔鏡子宮切除術(shù)3年來的體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2011年10月我院共行子宮切除術(shù)234例，其中子宮肌瘤160例，子宮內(nèi)膜異位癥31例，子宮肌腺癥9例，功能失調(diào)性子宮出血21例，CIN-III2例，子宮內(nèi)膜不典型增生4例，其他原因行全子宮切除術(shù)7例，腹腔鏡全子宮切除術(shù)126例(腹腔鏡組)腹腔鏡手術(shù)比例為53.8%，年齡35～60歲，平均年齡46.5歲，既往開腹手術(shù)史68例，其中子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)38例，異位妊娠14例，卵巢腫瘤手術(shù)7例，輸卵管結(jié)扎術(shù)9例。

1.2 儀器設(shè)備 德國AX80n公司生產(chǎn)的30度直徑10 mm腹腔鏡以及全套電視攝像系統(tǒng)，雙極電凝鉗，美國強生超聲刀，氣腹機、沖洗器等設(shè)備和器械。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 開腹手術(shù) 108例患者中全身麻醉21例，硬膜外麻醉87例，下腹正中縱切口，探查盆腔，如有粘連情況首先分離粘連，常規(guī)切斷及縫扎雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管、子宮血管及骶韌帶，保留雙側(cè)正常卵巢，2/0#微喬線連續(xù)縫合陰道斷端，常規(guī)關(guān)腹。

1.3.2 腹腔鏡手術(shù) 以腹腔鏡下子宮切除術(shù)為主104例(82.5%)，筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)6例，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)8例，子宮次全切除術(shù)8例。基本方法:全身麻醉下取膀胱截石位，建立二氧化碳氣腹，臍正中或上緣2 cm做第一穿刺點置10 mm套管針進腹，左右下腹相當麥氏點處做第二、三穿刺點，在左側(cè)恥骨聯(lián)合上二橫指偏外側(cè)做第四穿刺點，主要步驟:鏡下操作部分:①探查盆腔，評估病變。②舉宮器舉宮，協(xié)助暴露手術(shù)野。③雙極電凝兩側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，用超聲刀切斷。④同超聲刀切開子宮膀胱反折腹膜，分離宮旁組織。⑤充分暴露血管，雙側(cè)電凝雙側(cè)主韌帶、子宮動靜脈，用超聲刀切斷。⑥臺下舉宮助手更換舉宮杯，充分暴露陰道穹窿，沿穹窿環(huán)形切下子宮。⑦臺下協(xié)助用削蘋果皮方法旋轉(zhuǎn)牽出子宮，消毒陰道后，從陰道內(nèi)放入1/0#微喬線置盆腔。⑧堵塞陰道，重新形成氣腹，1/0#微喬線連續(xù)縫合陰道斷端。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間和術(shù)中失血量比較 ＜12孕周子宮腹腔鏡組平均手術(shù)時間比開腹手術(shù)組手術(shù)時間短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);在術(shù)中平均失血量方面，＜12孕周子宮腹腔鏡組平均失血量少于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。有開腹手術(shù)史盆腔粘連患者經(jīng)腔鏡下分離粘連均順利完成，有2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)(因前次手術(shù)盆腔粘連嚴重)。

2.2 兩組并發(fā)癥情況及住院時間比較 開腹手術(shù)組出現(xiàn)并發(fā)癥11例(10.9%)，其中輸尿管損傷1例，腸粘連1例，術(shù)后發(fā)熱7例，切口感染2例。腹腔鏡組8例(6.35%)，其中輸卵管熱損傷2例，盆腔血腫1例腹壁血管損傷2例，大網(wǎng)膜氣腫3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率和平均住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥情況及住院時間比較

3 討論

3.1 通過126例腹腔鏡子宮切除術(shù)與108例開腹子宮切除術(shù)比較，我們體會到＜12孕周子宮行腹腔鏡子宮切除術(shù)與開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間等優(yōu)點，而＞12孕周子宮腹腔鏡手術(shù)，因子宮大、盆腔間隙小，使腹腔鏡操作難度增加，以及操作者熟練程度有關(guān)，隨著人們生活水平的不斷提高，對術(shù)后高生活質(zhì)量的渴求，各級醫(yī)院能及時掌握腹腔鏡子宮切除術(shù)并安全的開展此項手術(shù)是非常必要的。

3.2 手術(shù)醫(yī)師必須經(jīng)過嚴格培訓(xùn)，熟練解剖結(jié)構(gòu)，具有熟練開腹手術(shù)的技能，熟悉二維圖像的轉(zhuǎn)換，掌握器械性能，并在有經(jīng)驗醫(yī)師的指導(dǎo)下進行實際操作，嚴格掌握手術(shù)指征，初學者一定要選擇好適合自己技術(shù)水平的手術(shù)對象，隨著手術(shù)難度的加大并發(fā)癥幾率會逐漸增加［1］。我科兩例輸尿管熱損傷的患者分別在術(shù)后第10天及第14天左右出現(xiàn)腎積水，其中1例為嚴重子宮內(nèi)膜異位癥，子宮周圍粘連嚴重，解剖層次不清，術(shù)后6月行輸尿管移植術(shù)，另一例為巨大子宮肌瘤，因瘤體過大壓迫輸尿管，術(shù)中操作中雙極電凝損傷左側(cè)輸尿管，膀胱鏡下置入輸尿管插管，經(jīng)保守治療預(yù)后良好。若術(shù)中懷疑輸尿管損傷時:①術(shù)中分離輸尿管，觀察輸尿管蠕動情況。②正確使用各種器械，操作時遠離輸尿管，避免組織熱效應(yīng)損傷。③臺上行膀胱鏡檢查。④必要時術(shù)畢擺輸尿管支架或放置輸尿管導(dǎo)管。⑤術(shù)后嚴密觀察相關(guān)癥狀和體征，出院前行盆腔泌尿系統(tǒng)B超。通過以上方式可有效減少或避免損傷。術(shù)中操作應(yīng)輕柔，快速、準確，絕不在視野不清晰時盲目操作，如遇術(shù)中出血時不可在解剖層次不清時盲目電凝，如遇盆腔粘連嚴重或瘤體過大，鏡下手術(shù)完成困難時應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。冷金花等［2］報道腹腔鏡手術(shù)子宮切除術(shù)組并發(fā)癥最高為4.81，其次為肌瘤剔除組，而婦科手術(shù)的發(fā)生率僅為0.6%。我科126例腹腔鏡子宮切除術(shù)并發(fā)癥6.35%，說明我們手術(shù)技術(shù)有待進一步提高。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，臨床經(jīng)驗的積累和腹腔鏡器械的不斷進步，腹腔鏡治療子宮疾病的效果已達到甚至超過了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，相信經(jīng)過更多病例的積累，腹腔鏡下全子宮切除時間段，出血少，并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)勢將為更多的醫(yī)師和患者所認同，成為治療子宮良性病變的標準術(shù)式。

［1］吳霞，張建萍，盧丹，等.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)因素的探討.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(2):93-94.

［2］冷金花，朗景和，劉珠鳳，等.腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2002，11(6):430-433.