李巖

急性腎損傷(AKI)是一種以腎功能迅速惡化為特征的重癥急性腎臟病。2005年9月AKI合作研討會對AKI做了較為公認(rèn)的定義［1］。近年來，AKI的發(fā)病率呈不斷上升趨勢。據(jù)報道，Scr升高26.4 μmol/L，患者病死率可增加 4.1 倍［2］。盡管目前在AKI的病理生理、發(fā)病機制及治療等方面的研究均取得了長足的進(jìn)展，但AKI的病死率仍居高不下［2］，尤其是老年人的危險因素較多，且病情較重。如早期不積極干預(yù)治療，則預(yù)后極差。本文回顧性分析我院老年AKI患者124例的臨床資料，探討其發(fā)生的相關(guān)因素，為老年AKI患者的早期診斷及治療，改善患者的預(yù)后提供理論及臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 回顧分析我院2007年7月至2011年7月期間住院患者年齡(60～83)歲，平均年齡(69.2±8.1)歲，符合下述AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)的124例老年患者。其中男76例，女48例。124例AKI患者中AKI分期1期56例占45.2%，2期36例占29%，3期32例占25.8%。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) ①入選標(biāo)準(zhǔn)患者均符合AKI診斷標(biāo)準(zhǔn):AKI指病程在3個月以內(nèi)，包括血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常。其診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)按阿姆斯特丹AKI合作研討會的標(biāo)準(zhǔn)［5］。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn):48 h內(nèi)Scr升高絕對值＞26.4 μmol/L或較基礎(chǔ)值升高≥50%，和(或)尿量減少［尿量＜0.5 ml/(kg·h)，時間＞6 h］。AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)見表1。②排除標(biāo)準(zhǔn):各種原因?qū)е碌穆阅I衰竭患者。

表1 AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)(基于RIFLE)

1.1.3 老年AKI病因分析 腎前性疾病52例占41.93%，(心腦血管意外20例，腹瀉嘔吐14例，腸梗阻8例，消化道出血6例，急性胰腺炎4例);腎毒性藥物36例占29.03%，(其中腎毒性中藥18例，化療藥8例，甘露醇6例，造影劑4例);腎后性梗阻24例占19.35%，(其中腎結(jié)石12例，腎腫瘤6例，前列腺肥大6例);原發(fā)腎臟病12例占9.68%其中(腎病綜合征8例，急性過敏性間質(zhì)性腎炎4例)。124例AKI患者合并心衰18例，合并嚴(yán)重肺部感染14例，合并感染中毒性休克10例，合并多臟器衰竭10例。

1.2 治療情況

1.2.1 非透析治療 共72例用于腎功能輕度至中度損害者。治療原則:①病因治療:糾正AKI患者的致病因素，如有血容量不足者，迅速止血，積極補充血容量;感染性休克者應(yīng)用強力抗生素并糾正休克;中毒者立即采取相應(yīng) 的救治措施。②對癥支持治療:禁用腎毒性藥物，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。糾正心衰等常規(guī)治療。治療過程中密切觀察出入量、血壓、呼吸、尿量、監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)變化。

1.2.2 透析治療 共52例，其中血液透析38例，腹膜透析14例，用于腎功能重度損害或經(jīng)保守治療腎功能仍進(jìn)行性惡化，有肺水腫或腦水腫先兆，血鉀＞6.5 mmol/L。無尿＞2 d，少尿＞4 d的患者。

1.3 預(yù)后判斷 以出院時間為主要觀察終點，判斷預(yù)后指標(biāo)為住院病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料構(gòu)成比和率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 從病因分析 腎前性52例占41.93%，腎毒性藥物36例占29.03%，梗阻性 腎病24例占19.35%，原發(fā)腎臟病12例占9.68%。引起老年腎前性AKI的主要原因為心血管及消化道疾病，其中以心衰最為常見。引起老年AKI藥物主要為腎毒性中藥、甘露醇、造影劑、化療藥。引起腎后性AKI以尿石癥為主，其次為前列腺增生和腎腫瘤。

2.2 從AKI分期分析 1期56例，死亡12例，占21.4%;2期36例，死亡 8例，占 22.2%;3期 32例，死亡 10例，占31.2%。

2.3 死亡分析 AKI患者死亡30例，總病死率為24.2%。AKI患者中非透析72例，死亡12例(占16.7%);透析患者52例，死亡18例(占34.6%)，非透析患者住院病死率低于透析患者(χ2=5.30，P＜0.05)。血液透析患者38例，死亡14例，病死率為36.8%;腹膜透析14例，死亡 4例，病死率28.6%?？ǚ綑z驗提示透析方式對病死率沒有影響(χ2=0.05，P＞0.05)。但對于伴有心功能不全的AKI患者，腹膜透析較血液透析病死率低(χ2=4.01，P＜0.05)。死亡30例中，其中死于感染性休克或敗血癥12例占40%，死于多臟器衰竭10例占33.3%，死于尿毒癥腦病8例占26.7%。

3 討論

近年來，AKI的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，尤其是老年人由于腎臟組織結(jié)構(gòu)及全身血流動力學(xué)、內(nèi)分泌代謝改變，腎臟功能逐年下降，而且心腦血管疾病及其他基礎(chǔ)疾病也處于高發(fā)年齡，故老年人易發(fā)生AKI。本研究發(fā)現(xiàn)，我院引起老年AKI的常見病因為(1)腎前性損害，其中，心腦血管疾病和消化道疾病最為常見。由于老年人生理性渴感減退，尿濃縮能力下降，腎臟的保鈉能力下降，故易發(fā)生這種AKI［1］。這就提示臨床醫(yī)生應(yīng)積極治療患者的系統(tǒng)疾病，積極糾正低血容量及心功能不全，避免引起腎前性AKI。②腎毒性藥物:本研究中腎毒性藥物主要為中藥制劑、化療劑、造影劑、甘露醇等。因為老年患者腎臟已存在一定程度的病理損害，藥物經(jīng)腎排泄時速度減慢，半衰期延長，易在體內(nèi)蓄積，加上血流灌注低、免疫功能紊亂等因素，使得藥物對腎臟的易感性增加［4］。提示在老年患者用藥時要合理選藥、調(diào)整劑量，避免濫用抗生素和腎毒性藥物。注意個體化用藥，并密切觀察藥物不良反應(yīng)、嚴(yán)密監(jiān)測腎功能變化以預(yù)防AKI的發(fā)生。③梗阻引起AKI與老年前列腺肥大及泌尿系結(jié)石、腫瘤的發(fā)生率較高有關(guān)。提示臨床醫(yī)生應(yīng)及時行超聲檢查，以了解腎臟情況及尿路是否通暢，及時去除梗阻因素，以使腎功能有望恢復(fù)。

老年AKI患者治療主要是采用非透析治療及透析治療。本研究中需要透析治療的AKI的病死率高達(dá)34.6%，而非透析治療的AKI病死率16.7%。透析患者死亡率高可能與患者本身病情重、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥心肌病、尿毒癥腦病等并發(fā)癥較多有關(guān)［3］。老年AKI患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，并發(fā)癥多見，易出現(xiàn)心血管惡性事件，增加病死率。隨近年來腹膜透析治療方案靈活化，其用于危重AKI的治療逐漸被人們認(rèn)可。腹透治療過程中，不易出現(xiàn)心血管惡性事件，不引起血流動力學(xué)的改變，特別對合并心血管并發(fā)癥AKI［3］。在腹膜透析治療的患者病死率低于血液透析。本研究發(fā)現(xiàn)AKI分期3期患者的住院病死率高于AKI1期和AKI2期患者的病死率，這可能與研究對象的臨床狀態(tài)、本身疾病嚴(yán)重程度及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平有關(guān)。同時，也提示AKI合作研討會上提出的AKI診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)在早期診斷和判斷預(yù)后的實際應(yīng)用價值仍需大量的臨床實踐來驗證［2］。

綜上所述:老年AKI患者的病理生理過程較為復(fù)雜，與多種因素有關(guān)，而且病情較重，合并癥多，死亡率高。探討其臨床特點及預(yù)后對老年AKI患者的診治提高認(rèn)識，避免誤診誤治而造成腎功能不可逆的改變，爭取早期診斷，及時治療，減少病死率，具有重要意義。

［1］王海燕.腎臟病學(xué).第2版.人民衛(wèi)生出版社，2001:1658-1662.

［2］陳麗植，陳蕾，蔣小云，等.118例兒童急性腎損傷預(yù)后因素的臨床分析.中華腎臟病雜志，2010，26(7):497-502.

［3］李艷偉，夏天，李榮，等.急性腎損傷住院情況調(diào)查及危險因素分析.中華腎臟病雜志，2010，26(11):866-867.

［4］戴輝.47例老年慢性腎臟病合并急性腎損傷相關(guān)因素的分析.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11(6):546-547.

［5］急性腎損傷專家共識小組.急性腎損傷診斷及分類專家共識.中華腎臟病雜志，2006，22(9):661.