林新治

(睢縣中醫(yī)院，河南 睢縣476900)

慢性腦積水是腦出血(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、丘腦出血破入腦室)的常見并發(fā)癥，臨床發(fā)生率較高，它是由于腦脊液在顱內(nèi)增多，引起腦室和(或)蛛網(wǎng)膜下腔異常擴(kuò)大為特征的病理狀態(tài)［1］。本病常導(dǎo)致患者腦實(shí)質(zhì)繼發(fā)性損害，不僅造成患者運(yùn)動(dòng)功能、智力、認(rèn)知障礙，而且是病情加重、致死和預(yù)后不良的重要原因，目前西醫(yī)主要采用外科手術(shù)和藥物輔助的治療方法。藥物治療采用利尿脫水可減少腦內(nèi)積水，減低顱內(nèi)壓，但卻不易根治;手術(shù)治療采用分流風(fēng)險(xiǎn)較大，療效差，并發(fā)癥及失敗率均較高，因而不易廣泛推行。2008 年1 月—2012 年1 月，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療慢性腦積水20 例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取我院腦出血后慢性腦積水住院患者40 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組20 例，男11 例，女9 例;年齡49～76 歲，平均(63．56 ±13．20)歲;病程2～11 個(gè)月，平均(6．36 ±1．3)個(gè)月;蛛網(wǎng)膜下腔出血8 例，腦室出血5 例，腦出血破入腦室7 例。對(duì)照組20 例，男13 例，女7 例。年齡52～75 歲，平均(64 ±12．6)歲;病程3 個(gè)月～1 a，平均(6．5 ±1．4)個(gè)月;蛛網(wǎng)膜下腔出血7 例，腦室出血7 例，腦出血破入腦室6 例。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［2］中腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。且所有入選患者均采用頭顱CT掃描，均示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大并腦間質(zhì)水腫。CT 診斷采用gado 記分法:側(cè)腦室輕度擴(kuò)大+1 分，側(cè)腦室中度擴(kuò)大+2 分，側(cè)腦室重度擴(kuò)大+3 分，三腦室正常0 分，三腦室擴(kuò)大+2 分，腦溝正常0 分，腦溝擴(kuò)大－2 分。測量結(jié)果如果＞3 分為腦積水。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3．1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①患者年齡在48～78 歲。②腦出血2 周后慢性腦積水。③患者及家屬依從性好，并簽署知情同意書。

3．2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①因顱內(nèi)占位所致腦積水者。②原發(fā)性腦萎縮者。③伴發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎疾病及糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥者。④惡性腫瘤及正在接受放化療者。⑤不能按規(guī)定接受治療和明顯精神障礙者。

4 治療方法

兩組慢性腦積水患者除常規(guī)控制血壓、調(diào)血糖、降血脂等基礎(chǔ)治療外，均給予醋甲唑胺片(由杭州澳醫(yī)保靈藥業(yè)有限公司生產(chǎn))25 mg/次，2 次/d，口服。治療組在以上治療的基礎(chǔ)上加用中藥加味地龍四物湯，藥物組成:地龍10 g，當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，丹參30 g，川芎10 g，水蛭10 g，萆薢15 g，土茯苓30 g，澤蘭12 g，豬苓12 g，牛膝15 g，菖蒲12 g，半夏10 g。每日1 劑，水煎取600 mL 藥汁，分2 次口服。兩組均以2 個(gè)月為1 個(gè)療程，1 個(gè)療程后判定療效。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國特色診療專家經(jīng)驗(yàn)薈萃》［3］中的中藥治療腦積水療效判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合腦出血后腦積水的特點(diǎn)制訂臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:臨床癥狀如頭痛、惡心、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、步態(tài)異常、二便控制差等慢性腦積水癥狀明顯減輕或消失，臨床影像學(xué)檢查好轉(zhuǎn)。有效:頭痛、惡心、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、步態(tài)異常、二便控制差等癥狀減輕，影像學(xué)檢查無變化。無效:上述慢性腦積水癥狀無改善或加重，影像學(xué)檢查無好轉(zhuǎn)。

6 結(jié) 果

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2．12，P＜0．05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組療效對(duì)比

7 病案舉例

患者，男，70 歲，2010 年12 月18 日初診。主訴:頭痛、頭暈伴嘔吐、二便失禁1 個(gè)月余?，F(xiàn)病史:患者6 周前因突發(fā)劇烈頭痛嘔吐進(jìn)而意識(shí)喪失為主癥診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血(大量)在我院治療，患者既往無高血壓病史，否認(rèn)糖尿病、腎病等病史。入院后完善相關(guān)檢查，給予止血(6－ 氨基己酸)、解痙(尼莫地平)、穩(wěn)定血壓、脫水降顱壓(甘露醇、甘油果糖)、醒腦開竅(醒腦靜)、營養(yǎng)支持等綜合基礎(chǔ)治療后，病情相對(duì)穩(wěn)定，患者意識(shí)狀況好轉(zhuǎn)，曾至上級(jí)醫(yī)院行腦血管DSA 檢查，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。5 d 前再查頭顱CT 示:腦室系統(tǒng)擴(kuò)大并腦間質(zhì)水腫。診斷為中度腦積水。鑒于患者年事已高、體質(zhì)較差，且家屬拒絕手術(shù)治療，寄望中西醫(yī)結(jié)合以獲療效?，F(xiàn)癥:嗜睡，反應(yīng)遲鈍，頭痛隱隱，惡心嘔吐，嘔吐清水痰涎，時(shí)而眩暈，二便失禁，舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩，脈象弦滑。西醫(yī)診斷:慢性腦積水。中醫(yī)診斷:頭痛。證屬瘀血阻滯，飲停髓海，神機(jī)失用。瘀血為本，水停是標(biāo)。治水當(dāng)利、當(dāng)導(dǎo);治瘀宜通、宜活。給予加味地龍四物湯。處方:地龍10 g，當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，丹參30 g，川芎10 g，水蛭10 g，萆薢15 g，土茯苓30 g，澤蘭12 g，豬苓12 g，牛膝15 g，菖蒲12 g，半夏10 g。水煎鼻飼，每日1 劑，頭煎二煎各取300 mL，合兌后分2 次服。同時(shí)口服醋甲唑胺片25 mg/次，每日2 次。4 周后，患者神志轉(zhuǎn)清，可坐起，稍感頭痛眩暈，無嘔吐，可經(jīng)口飲食，食量略增。唯尚感短氣乏力，面黃不華，大便時(shí)溏，腰膝酸軟，舌暗苔白，脈濡弱。乃水濕為患日久，脾腎俱傷，腎失其主，脾失其運(yùn)，病邪雖減，瘀血仍存，腦絡(luò)痹阻，氣化不利，水停清宮，陰襲陽位。治本仍需活血化瘀，溫補(bǔ)脾腎，兼利水化濕以治標(biāo)。處方:山藥24 g，茯苓30 g，白術(shù)24 g，桂枝10 g，丹參30 g，川芎10 g，水蛭6 g，地龍10 g，豬苓12 g，菖蒲10 g，懷牛膝15 g，淡附片6 g，甘草6 g。水煎，口服，隔日1 劑，服法同前。治療2 個(gè)月后，患者納眠及二便正常，偶感頭暈，智力及步態(tài)未見明顯異常，體力亦復(fù)，再查頭顱CT 示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大較前好轉(zhuǎn)，腦間質(zhì)無水腫。囑常服通心絡(luò)、葉酸片、尼莫地平等善后。

8 討 論

腦積水是腦出血后的常見并發(fā)癥，是由于腦脊液的產(chǎn)生和吸收之間失去平衡，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)和(或)蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血后，正常顱壓腦積水的發(fā)生率約為35%左右［4］。它的發(fā)生機(jī)制主要是蛛網(wǎng)膜絨毛粘連，影響了腦脊液的正常吸收，所以又叫做吸收不良性腦積水［5］。長期腦室內(nèi)腦脊液壓力升高導(dǎo)致腦室周圍白質(zhì)受壓，引起白質(zhì)萎縮;另一方面，過多的腦脊液也可滲入到腦白質(zhì)內(nèi)，影響血液循環(huán)，進(jìn)一步造成神經(jīng)的損傷。從而導(dǎo)致患者的智力、行走，以及二便障礙。在臨床上，雖然藥物不能使腦積水恢復(fù)正常，但能使其不再發(fā)展［6］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:腎主骨生髓而通于腦，腦脊液的代謝也是人體水液代謝的一部分，其分泌和吸收有賴于腎的氣化、脾的運(yùn)化、肺的宣化，而此過程的正常運(yùn)行離不開氣化道路的通暢。蛛網(wǎng)膜下腔出血乃血不循常道，溢于脈外而成瘀血，局部氣化道路被阻，水液運(yùn)行不暢，積郁腦內(nèi)而成腦積水，陰乘陽位，髓海水患，清陽被遏，腦絡(luò)痹阻，神機(jī)失用，繼而出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)。此階段的病機(jī)以瘀血為本，水停是標(biāo)。故在治療上活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)治本;利水滲濕、疏導(dǎo)水濕治標(biāo)。地龍四物湯中地龍、水蛭，通經(jīng)絡(luò)、利水道、逐惡血瘀血為主藥;當(dāng)歸、赤芍、丹參、川芎，活血散瘀為輔藥;佐以萆薢、土茯苓、澤蘭、豬苓，利水化飲，使水飲尋道而出，邪有去路;菖蒲、牛膝、半夏，祛濕化痰、開竅降逆、引血下行為使藥。諸藥合用則經(jīng)絡(luò)通、瘀血除、水道暢、清升濁降、氣化有常。然水邪為患，日久必傷及脾腎，因?qū)嵵绿?，虛?shí)交錯(cuò)，治瘀治水的同時(shí)伍以健脾補(bǔ)腎亦屬必要。但在整個(gè)治療過程中活血化瘀是貫穿始終的，因?yàn)樗且鹉X積水的直接原因。綜上所述，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療慢性腦積水療效顯著，值得臨床推廣和使用。

［1］呂傳真，蔣雨平，洪震．神經(jīng)病學(xué)［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003:204．

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］．中華神經(jīng)外科雜志，1997，13(1):324．

［3］宋虎杰，郭教禮．中國特色診療專家經(jīng)驗(yàn)薈萃［M］．西安:亞洲醫(yī)藥出版社，1998．

［4］胡維明，王維治．神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師900 問［M］．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007:623．

［5］Peter Duus．神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)［M］．劉宗惠，徐寬寬，譯．北京:海洋出版社，2006:348．

［6］喬治·阿德爾曼．神經(jīng)病學(xué)百科全書［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1992:1001．