郭練 張淑婷 袁玉枝 桂月娥

皮下埋植劑避孕技術(shù)是多種避孕方法的一種，很多婦女只知道上環(huán)、避孕套和服藥是常用的避孕方法，對皮下埋植劑避孕法的知識知道的不是很多，其實它是一種緩慢釋放的避孕藥，手術(shù)操作簡單、方便、無痛苦、避孕時間長，夫妻生活無顧慮，無生殖道感染等特點，是一種良好的避孕選擇。為了進一步了解皮下埋植避孕法的使用現(xiàn)狀及存在的問題對我所近幾年采取皮下埋植和埋植劑取出的避孕婦女進行了隨訪統(tǒng)計分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2007年1月至2010年12月到我所進行皮下埋植和皮取的育齡婦女。年齡在22～40歲，術(shù)前詢問病史，進行常規(guī)的體查:測體重、血壓、心肺聽診、宮頸刮片、乳腺檢查、盆腔B超及血常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。并填寫病歷，建立定期隨訪檔案，告知受術(shù)者知情同意書，自愿手術(shù)的簽名后在月經(jīng)期施行手術(shù)。

1.2 材料 國產(chǎn)2型的、由上海達華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)制造，每份有2根硅橡膠且具彈性的圓柱狀棒型，每根含量75 mg的左炔諾孕酮，總量150 mg，有效期5年。

1.3 方法 月經(jīng)來潮第1～7天內(nèi)，選左上臂肘關(guān)節(jié)上約7C-處內(nèi)側(cè)部位，在常規(guī)消毒鋪巾下用0.5%利多卡因2 ml作局部侵潤麻醉，用刀在皮膚切一小口約0.2 cm大小，用套管針將皮植劑逐一放入皮下，無需縫合，術(shù)者對合切口，護士先將創(chuàng)可貼粘上，再敷以無菌紗布包扎。

1.4 隨訪 把近幾年受術(shù)者的資料按隨訪內(nèi)容制作一張表格，逐一進行跟蹤隨訪，不詳細的地方多次進行了解。

1.5 統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)錄入Excel表，采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例數(shù)、百分數(shù)表示，率的比較采用卡方檢驗，均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 隨訪年齡24～51歲，中位數(shù)年齡33歲;職業(yè)包括工人16.5%，農(nóng)民3.9%，個體經(jīng)商43.7%，專業(yè)技術(shù)人員9.7%，行政管理2.9%，待業(yè)人員23.3%。文化程度:小學1.0%，初中41.7%，高中46.6%，大學或以上10.7%。

2.2 妊娠史 妊娠次數(shù):1～10次，平均(2.76±1.537)次;生育次數(shù):0～5次，平均(1.15±0.550)，流產(chǎn)次數(shù):0～9次，平均(1.63±1.448)次;未生育2人，占1.9%，順產(chǎn)64人，占62.1%，剖宮產(chǎn)37人，占35.9%。

2.3 皮下埋植原因 上環(huán)異常后更改避孕方式為皮埋術(shù)78人，占75.7%，子宮畸形(雙子宮等)6人，占5.8%，首次自愿選擇皮埋術(shù)19人，占18.4%，月經(jīng)異常3人，占2.9%;皮下埋植月數(shù):6～180個月，平均(53.09±36.519)月。

2.4 術(shù)后隨訪結(jié)果 有效率99%，耐受率為61.2%，終止率67%，術(shù)后最常見并發(fā)癥為月經(jīng)異常(27.2%)、肥胖(20.4%)和頭痛失眠(14.6%)，詳見表1。而皮植術(shù)后月經(jīng)無異常與月經(jīng)異?；颊咴谀挲g、妊娠和流產(chǎn)次數(shù)，剖宮產(chǎn)史、上環(huán)史方面相比較差異均無統(tǒng)計學意義，詳見表2、表3。

2.5 皮植劑終止使用共計69例，以到達使用期限和月經(jīng)異常為終止皮植的主要原因，詳見表4。

3 討論

左旋18甲基炔諾酮皮下埋植劑，主要是孕激素，引進我國有27年的歷史了。此避孕藥置于緩釋硅膠棒中，使藥物在體內(nèi)每日定量緩慢釋放，維持較長時間，免除一次性大劑量給藥的副作用，達到高效、長效的避孕目的，起到抗受精、抗著床、抗排卵等作用［1］。隨訪發(fā)現(xiàn)也存在一定的并發(fā)癥。

表1 皮下埋植術(shù)后常見并發(fā)癥及相關(guān)累積率

表2 月經(jīng)異常與患者年齡、妊娠史的關(guān)系

表3 月經(jīng)異常與患者剖宮產(chǎn)史、前次上環(huán)史的關(guān)系

表4 皮植劑終止使用原因(例，%)

本文隨訪結(jié)果顯示:采用皮下埋置術(shù)的對象主要是兩種，一種是更改避孕方式(78.6%)。這些婦女主要因不適宜和不能夠放置宮內(nèi)節(jié)育器者(如生殖道畸形或?qū)︺~過敏的婦女)，和多次放置宮內(nèi)節(jié)育器失敗者(如器脫落或帶器妊娠)而選擇皮下埋置術(shù)作為長期避孕方法［2］;另一種是自愿選擇皮下埋置術(shù)作為長期避孕方法(21.4%)。但無論是更改避孕方式或首次自愿選擇皮下埋植，有效率99%:終止率67%(包括到期取出、過期取出以及因癥取出皮植劑)，術(shù)后患者均會出現(xiàn)一定比例的月經(jīng)異常、肥胖、乳腺疾病、頭痛和皮膚痤瘡等副反應(yīng)和并發(fā)癥。

本文隨訪結(jié)果顯示前三位并發(fā)癥為:月經(jīng)異常、肥胖、頭痛失眠。月經(jīng)紊亂(27.2%)以上，與此相應(yīng)的取皮埋原因亦以月經(jīng)異常為主要原因(43.5%)，主要表現(xiàn)為以閉經(jīng)、經(jīng)期長、經(jīng)量少、周期紊亂等癥狀，究其原因可能是由于皮植劑為單孕激素制劑，孕激素和雌激素又有相互拮抗作用，子宮內(nèi)膜缺乏雌激素的支持，使子宮內(nèi)膜無法處于增生期，長期處于分泌期，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂是皮下埋植劑術(shù)后的主要副作用，表現(xiàn)為點滴出血，少數(shù)出現(xiàn)閉經(jīng)等［3］。肥胖的有21人(20.4%)，導(dǎo)致肥胖的原因有待進一步研究，不排除有部分人可能跟運動少、飲食過多有關(guān)。但是沒有人因肥胖而提前終止使用皮植劑。本次隨訪中頭痛的有15人(14.6%)，因頭痛合并有并發(fā)癥而取出皮植劑的有3人，一人合并高血壓，另一人合并月經(jīng)紊亂及體重增加，還有一人合并月經(jīng)少而取出，其他12人有時有輕度頭痛，可以耐受;其原因有孕激素的作用，也可能有工作、生活方面的壓力以及病理性等其他原因造成的頭痛。

本次隨訪還發(fā)現(xiàn)其他一些并發(fā)癥如生殖道腫瘤、乳腺增生、皮膚痤瘡、帶皮植妊娠等。生殖道腫瘤5例(4.9%)，其中1例是因為首次皮埋10年未換，出現(xiàn)不定期的卵巢囊腫，取出后消失，其原因可能為孕激素作用導(dǎo)致的功能性卵巢囊腫，其他4例為子宮肌瘤，有一例提前取皮植后肌瘤縮小了，其他三例伴月經(jīng)異常提前取出后肌瘤未發(fā)現(xiàn)增大。乳腺增生的有10人(9.7%)，其中1例因乳腺結(jié)節(jié)取出，其他為良性增生。皮膚痤瘡有6人(5.8%)，一例因出現(xiàn)全身風疹提前取出后風疹消失，其他偶爾發(fā)生可以耐受。帶皮植妊娠及皮植劑移位累積率均為1%，與皮下埋植避孕可能性研究10718名使用者的觀察5年累積妊娠率1.5%相近［4］，遠遠低于“帶器妊娠率”15左右%［5］，可與結(jié)扎絕育手術(shù)后妊娠率相媲美。一例妊娠者為重復(fù)使用皮植劑在第三周期使用快到期的婦女，另一位皮植劑移位者出現(xiàn)在第三周期埋植術(shù)后，可能跟受術(shù)者術(shù)后未按醫(yī)囑護理好創(chuàng)口有關(guān)。

皮埋術(shù)有避孕效率高、安全、可靠、經(jīng)濟、可逆的優(yōu)點，比較適用于有明確適應(yīng)證的育齡婦女。但確實存在月經(jīng)異常的副作用，且出現(xiàn)副作用的比率比較高，建議臨床醫(yī)生在擬皮植術(shù)前，需與受術(shù)者闡明利弊關(guān)系，對嚴重的并發(fā)癥如長時間的月經(jīng)異常導(dǎo)致的貧血和嚴重的頭痛影響工作、生活和學習的以及皮疹難以忍受和生殖道惡性腫瘤等要及時取出皮植劑，積極應(yīng)對治療并發(fā)癥，做好心理輔導(dǎo)工作，幫助受術(shù)者選擇好避孕方式并做好術(shù)前咨詢和術(shù)后隨訪工作。

［1］韓向陽．計劃生育臨床手冊．人民衛(wèi)生出版社，1988:150．

［2］周劍萍．計劃生育手冊．上?？茖W技術(shù)出版社，2000:244．

［3］樂杰．第7版．婦產(chǎn)科學．人民衛(wèi)生出版社，2011．

［4］顧素娟，杜明昆，張令德，等．皮下埋植避孕法可接受性研究．中國計劃生育學雜志，1992，1(1):15-18．

［5］胡漢蘋，劉春良，黃伏連，等．4611對夫婦產(chǎn)后4年避孕失敗追蹤觀察．實用預(yù)防醫(yī)學，2004，11(1):155-156．