孫嘉麗

（瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

隨著外科技術(shù)的不斷提高和圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)設(shè)施的不斷發(fā)展和完善，胸外科手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。但開(kāi)胸術(shù)后的低氧血癥，常導(dǎo)致嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，一旦發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，病死率高[1]。本文對(duì)96例開(kāi)胸手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期觀察動(dòng)脈血?dú)?，觀察其變化特點(diǎn)和對(duì)術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系及其護(hù)理對(duì)策作一探討。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年9月我科共行開(kāi)胸手術(shù)96例。其中男性69例，女性27例，年齡31～79歲，平均（59.3±3.8）歲，＞65歲27例，體質(zhì)量48～83kg，平均（64.7±6.3）kg。術(shù)前吸煙者44.79%（43/96），術(shù)前低肺功能者（FEV1＜70%、VC＜80%）18.75%（18/96）。合并陳舊性肺結(jié)核4例，糖尿病18例，慢性支氣管炎31例，高血壓病27例。手術(shù)類型：賁門(mén)癌42例，食管癌34例，肺癌19例，縱隔腫瘤1例。所有病例術(shù)前均經(jīng)外科討論，無(wú)手術(shù)禁忌癥，其肝腎功能正常，血壓及血糖控制在緩解期水平，肺部感染控制，術(shù)前戒煙≥2周。

1.2 方法

術(shù)前1周及術(shù)后1～4d，清晨靜臥并停止吸氧30min后采肱動(dòng)脈血送檢。檢測(cè)指標(biāo)：動(dòng)脈血氧分壓PaO2、PaCO2、pH、HCO-2、SBE及SBC。采用丹麥雷度ABL-700血?dú)夥治鰞x。PaO2＜150mmHg，PaO2/FiO2＜300，診斷為術(shù)后早期低氧血癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全組數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 本組無(wú)手術(shù)死亡

全組術(shù)后患者動(dòng)脈氧分壓（PaO2）較術(shù)前明顯降低，術(shù)后l～4天動(dòng)脈氧分壓均低于術(shù)前，P＜0.001，并有顯著差異，以第2天動(dòng)脈氧分壓最低，從第3天開(kāi)始回升；PaCO2、pH、HCO-3、SBE及SBC與術(shù)前相比無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 96例開(kāi)胸患者圍手術(shù)其動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓ā纒）

表1 96例開(kāi)胸患者圍手術(shù)其動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓ā纒）

注：*與術(shù)前比較P＜0.001

項(xiàng)目 PaO2 PaCO2 pH、 HCO-2 SBE SBC mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L術(shù)前 87.3±14.6 37.1±7.3 7.9±0.1 25.7±1.5 22.2±0.8-2.1±0.2術(shù)后1天 67.5±9.4*34.8±8.2 7.5±0.1 24.1±0.8 23.7±1.0-1.8±0.3術(shù)后2天 59.6±10.6*32.3±7.9 7.4±0.1 23.5±0.9 25.0±1.1-1.7±0.5術(shù)后3天 61.7±12.3*30.7±9.1 7.4±0.1 24.9±1.1 23.8±1.0-1.6±0.8術(shù)后4天 66.3±9.9 *34.8±8.5 7.4±0.1 24.2±1.0 24.1±1.0-1.5±0.9

2.2 并發(fā)癥與低氧血癥關(guān)系

低氧時(shí)常表現(xiàn)為心率增快，血壓升高。缺氧嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)各種類型的心律失常如竇性心動(dòng)過(guò)緩、期前收縮、心室纖顫等。循環(huán)系統(tǒng)以高動(dòng)力狀態(tài)代償氧含量的不足，同時(shí)產(chǎn)生血流再分配。如進(jìn)一步加重，可發(fā)展為心率變緩，周圍循環(huán)衰竭，四肢厥冷，甚至心臟停搏[2]。本組的心肺并發(fā)癥占7.3%（7/96），其中室性心動(dòng)過(guò)速3例，房顫2例，室性早搏2例。術(shù)后PaO2＜或＞60mmHg者心肺并發(fā)癥的發(fā)生率分別為13.5%（5/37），3.4%（2/59），P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，術(shù)后心肺并發(fā)癥與低氧血癥密切相關(guān)。吸煙患者術(shù)后早期低氧血癥的發(fā)生率是44.2%（19/43），而不吸煙患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率是22.6%（12/53），P＜0.05；年齡＞65歲患者與年齡≤65歲患者，兩組術(shù)后發(fā)生低氧血癥分別為66.7% （18/27）和18.8% （13/69），P＜0.01。見(jiàn)表2。

表2 低氧血癥與相關(guān)因素的關(guān)系

3 討 論

開(kāi)胸手術(shù)后早期低氧血癥與下列因素有關(guān)：

3.1 年齡與吸煙

老年人呼吸系統(tǒng)的改變包括肺實(shí)質(zhì)和胸廓結(jié)構(gòu)的改變。由于呼吸系統(tǒng)的退行性改變，呼吸功能減低，生理上存在潛在的低氧血癥；不少患者術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病, 對(duì)麻醉、手術(shù)代謝和耐受性差[3]；開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，特別是手術(shù)對(duì)胸腔穩(wěn)定性的破壞對(duì)老年患者更為突出，可以出現(xiàn)反常呼吸、縱隔擺動(dòng)，發(fā)生低氧血癥；吸煙可以使患者小氣道廣泛存在慢性炎性改變，上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)能力減弱，反射遲鈍，咳嗽無(wú)力，分泌物易于聚積阻塞小氣道和肺泡，引起小氣道阻塞、肺泡氣體交換面積減小，而導(dǎo)致術(shù)后通氣功能障礙繼發(fā)低氧血癥。表2顯示年齡＞65歲患者與年齡≤65歲患者，兩組術(shù)后發(fā)生低氧血癥比較，P＜0.01；吸煙患者與不吸煙患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率比較，P＜0.05，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 術(shù)后傷口疼痛

胸部手術(shù)切開(kāi)長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛成為患者最多的主訴。疼痛引起患者不敢用力呼吸、咳嗽，引起FVC的下降，咳嗽乏力和分泌物潴留可引起肺不張和肺炎等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致通氣灌流比值（VPQ）失衡和肺內(nèi)分流增加；疼痛是人體受到手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)，可引起患者的焦慮、煩躁，甚至躁動(dòng)，可使氧耗量增加，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生。

3.3 手術(shù)方式

有報(bào)道[4]食管癌手術(shù)后低氧血癥發(fā)生率（29%）明顯高于肺手術(shù)組（10.5%），這與食管癌手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、開(kāi)胸側(cè)肺通氣/血流（V/Q）比值失衡等有關(guān)。因本組例數(shù)較少，此項(xiàng)未做單因分析比較。

4 護(hù)理措施

4.1 術(shù)前護(hù)理

4.1.1 加強(qiáng)健康教育與心理護(hù)理

護(hù)患之間開(kāi)始進(jìn)行健康教育最適宜的時(shí)間是入院后2～3d[5]。通過(guò)健康教育，可以消除患者對(duì)手術(shù)緊張恐懼的心理，了解手術(shù)治療的重要性和必要性。可以介紹療效較好的病例，以樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極配合治療。

4.1.2 綜合提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性

術(shù)前需改善患者全身情況、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，以防術(shù)中、術(shù)后輸液致肺水腫而加重肺功能損害;合理應(yīng)用有效抗生素預(yù)防肺部感染，痰多時(shí)采用霧化吸入，利于稀釋痰液；患者入院后，就應(yīng)指導(dǎo)患者戒煙，向患者及家屬說(shuō)明戒煙的重要性，介紹一些方便可行的戒煙方法，使患者能主動(dòng)戒煙；指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，縮唇式呼吸鍛煉肺功能，利于提高呼氣期肺泡內(nèi)的壓力，防止小氣道過(guò)早閉陷，有利于肺泡氣的排出；教會(huì)患者三種有效咳嗽的方法[6]（即暴發(fā)性咳嗽，連續(xù)性小聲咳嗽，發(fā)聲性咳嗽），并經(jīng)常督導(dǎo)，以利于術(shù)后排痰。

4.2 術(shù)后護(hù)理

4.2.1 密切觀察病情變化

患者術(shù)后轉(zhuǎn)入病室后，即給予面罩霧化加壓吸氧，不僅達(dá)到氧療的目的，還可起到濕化氣道的作用。在咳痰時(shí)和咳痰前后可增加氧流量，以減少咳痰時(shí)的缺氧。應(yīng)密切觀察生命體征，臨床上低氧血癥引起的的心率、血壓變化發(fā)生比較晚，SpO2的變化可以為術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)并糾正低氧血癥提供明確可靠的依據(jù)。本文對(duì)患者術(shù)后4d連續(xù)進(jìn)行常規(guī)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，特別對(duì)SaO2＜90%時(shí)，認(rèn)真細(xì)致觀察，找出原因，采取積極的治療護(hù)理措施。同時(shí)應(yīng)檢查各種引流管連接及通暢情況。

4.2.2 嚴(yán)格計(jì)算并準(zhǔn)確記錄出入量，保持內(nèi)環(huán)境平衡

保持病室適宜的溫、濕度。超負(fù)荷容量與心、腦血管并發(fā)癥有一定的相關(guān)性。輸液速度為30～40滴/min，應(yīng)嚴(yán)格計(jì)算出入量，保持出入量平衡。只有保證充足的液體入量，減少痰的粘稠度易于咳出。呼吸道濕化必須以患者全身不失水為前提，如果機(jī)體液體入量不足，即使對(duì)呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分也會(huì)因進(jìn)入到失水的組織而仍處于失水狀態(tài)。同時(shí)要補(bǔ)充和維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。

4.2.3 加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防并發(fā)癥

保持呼吸通暢是治療的前提。開(kāi)胸手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、氣管插管侵入性操作等，術(shù)后肺功能損害明顯、粘膜分泌紊亂和清除障礙，易發(fā)生呼吸道感染、肺不張等并發(fā)癥?；颊哂谌榍逍押笕氩∈?、生命體征穩(wěn)定，可搖高床頭15°～30°，以使膈肌下降，增加肺順應(yīng)性，有利于肺復(fù)張和引流。按術(shù)前訓(xùn)練的方法進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，護(hù)士每2～3h拍背一次，并輔以排痰，促使分泌物的排除和肺的復(fù)張。霧化吸入具有消炎、祛痰、解痙的作用，患者手術(shù)后行霧化吸入是非常必要的，尤其有吸煙史的患者，霧化次數(shù)視患者病情而定。霧化時(shí)還應(yīng)注意病情觀察，防止意外。霧化15min后應(yīng)協(xié)助患者拍背咳痰。對(duì)于無(wú)力咳嗽的患者，應(yīng)及早行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開(kāi)，必要時(shí)行機(jī)械通氣。適時(shí)吸痰是保持氣道通暢的重要手段，但吸痰可以加重低氧血癥，操作前預(yù)充氧可以預(yù)防吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s。一旦發(fā)生肺部感染，要及時(shí)作痰培養(yǎng)，選擇對(duì)細(xì)菌敏感性強(qiáng)的藥物。夜班應(yīng)勤巡視，密切觀察，因熟睡時(shí)痰堵的發(fā)生率高，并不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

4.2.4 充分鎮(zhèn)痛

胸部手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，切斷肌纖維較多，術(shù)后置胸腔引流管刺激肋間神經(jīng)，術(shù)后疼痛較劇烈[7]，不僅可明顯影響患者的胸廓活動(dòng)，不利于術(shù)后余肺組織的氣體交換和有效咳痰，還致使麻醉后引起肺氣體交換功能障礙、低氧血癥、肺部感染、痰液阻塞造成肺不張等并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)充分鎮(zhèn)痛，維持患者穩(wěn)定情緒，使患者安靜，降低耗氧，同時(shí)避免因?yàn)樘弁床桓液粑⒖人灾掠行饬肯陆岛锰狄悍e聚。常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵48～72h，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全及時(shí)報(bào)告麻醉科醫(yī)師。使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)應(yīng)注意患者呼吸及循環(huán)變化，避免出現(xiàn)呼吸抑制和低血壓等不良反應(yīng)。

4.2.5 預(yù)防并發(fā)癥

術(shù)后患者PaO2持續(xù)＜95%，并且胸悶、氣促進(jìn)行性加劇，應(yīng)用常規(guī)方法不能緩解時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師行雙肺聽(tīng)診，必要時(shí)行床旁胸片或胸腔穿刺以排除血、氣胸的可能。

總之，開(kāi)胸手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理工作內(nèi)容繁雜，護(hù)理人員需要豐富的?？浦R(shí)并付出足夠的耐心、責(zé)任心和洞察力，這樣才能隨時(shí)掌握患者的病情變化。開(kāi)胸術(shù)后低氧血癥是導(dǎo)致術(shù)后心肺并發(fā)癥的主要原因。護(hù)理人員要充分了解此類手術(shù)后低氧血癥的特點(diǎn)，盡要早預(yù)防。預(yù)防的有效措施：術(shù)前特別重視呼吸系統(tǒng)的準(zhǔn)備；術(shù)后除常規(guī)治療外，應(yīng)加強(qiáng)霧化吸入、術(shù)后鎮(zhèn)痛并協(xié)助排痰是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率的重要措施。

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