徐金梅 劉美真 張兆輝

滲透性脫髓鞘綜合征（osmotic demyelination syndrome，ODS）是一種罕見的特殊脫髓鞘疾病，病變可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個(gè)部位，根據(jù)發(fā)病部位的不同，分為腦橋中央髓鞘溶解癥（central potine myelinolysis CPM）和腦橋外髓鞘溶解癥（extrapotine myelinolysis EPM），CPM 表現(xiàn)為對稱性累及腦橋中央，EPM 累及腦橋以外的區(qū)域，如基底節(jié)、丘腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)等部位，二者可單獨(dú)發(fā)生也可合并發(fā)生。ODS臨床上非常少見，極易被漏診和誤診。本科收治1例CPM 合并EPM 的患者，該患者有長期飲酒史，但沒有血鈉改變，血鈉正常，在臨床上實(shí)屬罕見，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，56 歲，第1 次入院：因頭痛、智能下降、嗜睡20余天于2011年3月29日入院，患者于2011年3月10日無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，次日出現(xiàn)騎摩托車摔倒，肢體無力，記憶力、計(jì)算力下降，精神差，懶言少語，于第4 d天行頭顱CT 示右基底節(jié)低密度影，未行治療。病情逐漸加重，于2011年3月22日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭顱MRI示右側(cè)顳葉、基底節(jié)、側(cè)腦室枕腳旁及腦干多發(fā)異常信號，T1WI加權(quán)低信號、T2WI加權(quán)高信號，行相關(guān)輸液治療后，病情無明顯好轉(zhuǎn)來本院就診，門診以“酒精性中毒性腦病”收入院。患者既往有30年長期飲酒史，主要飲白酒，平均每日飲酒500 g，已戒酒。入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，精神差，記憶力下降、計(jì)算力下降，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，四肢肌張力正常，腱反射引不出，Romberg sign（＋），左側(cè)偏身淺感覺減退，病理征（－），頸軟，Kernig sign可疑陽性。輔助檢查：三大常規(guī)、血粘度、凝血全套、風(fēng)濕全套未見明顯異常，肝腎功能及電解質(zhì)正常，血鈉141.7 mmol／L，血鉀3.6 mmol／L。心電圖示竇性心動過緩。入院當(dāng)天行腰穿檢查，CSF 檢查示：白細(xì)胞26×106／L，淋巴細(xì)胞0.9，蛋白0.66 g／L，糖3.3 mmol／L，氯化物106 mmol／L，抗酸＋墨汁染色陰性。EEG 輕度異常。2011年3月31日復(fù)查頭顱MRI示腦干、左側(cè)小腦半球及右丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)異常信號，T1WI加權(quán)低信號、T2WI加權(quán)高信號，病變范圍比上次擴(kuò)大，入院后給予改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞、維生素B1、B12及對癥治療9 d后病情有所緩解，精神明顯好轉(zhuǎn)，仍訴頭痛，查體：記憶力、計(jì)算力下降，無明顯改善，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。患者家屬要求出院，囑患者出院后戒酒，繼續(xù)補(bǔ)充維生素治療，出院診斷為酒精中毒性腦病。

第二次入院：患者因漸進(jìn)性意識障礙10 d，加重1 d于2011年5月18日再次入院，血電解質(zhì)正常，血鈉：141.90 mmol／L，血鉀：3.90 mmol／L，血常規(guī)未見明顯異常，查體：淺昏迷，呼之不應(yīng)，壓眶可見痛苦表情，雙瞳孔不等大，左瞳直徑約3.0mm，右瞳約4.5 mm，右側(cè)對光反射消失，左側(cè)對光反射遲鈍，角膜反射未引出，左側(cè)肢體肌力1 級，右側(cè)肢體肌力4＋級，四肢肌張力增高，膝反射等稱引出，雙側(cè)巴氏征（＋），頸強(qiáng)直，克氏征及布氏征（－），感覺及共濟(jì)檢查不配合。2011 年5 月10日復(fù)查頭顱MRI示右側(cè)額、顳葉及雙側(cè)枕葉、雙側(cè)基底節(jié)、小腦、腦干多發(fā)病灶，長T1長T2信號，且有占位效應(yīng)，中線移位，病灶增大、增多，考慮腫瘤性病變可能性大，于2011年5月19日行頭顱MRI平掃＋DWI＋增強(qiáng)掃描示左側(cè)顳葉、右側(cè)額葉、雙側(cè)基底區(qū)、雙側(cè)小腦半球及雙側(cè)丘腦見片狀稍長T1、稍長T2信號，T2flair呈高信號，增強(qiáng)后病灶明顯強(qiáng)化。給予脫水降顱壓、醒腦護(hù)腦、激素、抗感染及對癥治療，患者病情無明顯改善，分析患者病情，亞急性起病，首發(fā)癥狀為頭痛、認(rèn)知功能障礙，曾一度改善，后又惡化，臨床表現(xiàn)為雙相病程，且本次頭顱MRI顯示較當(dāng)?shù)蒯t(yī)院MRI有改善，考慮本病是酒精中毒引起的脫髓鞘疾病，頭顱MRI顯示多處病灶，既有腦橋基底部對稱性病變，又存在腦橋外病變，增強(qiáng)掃描有部分強(qiáng)化，診斷為ODS，患者一直呈淺昏迷狀，住院期間出現(xiàn)肺部感染（痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯氏菌，菌落計(jì)數(shù)4＋）、上消化道出血（多次胃管抽出咖啡色胃液共約260 ml），給予加強(qiáng)抗感染、護(hù)胃、止血等對癥支持治療，2011年6月1日轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，出院情況：淺昏迷，右瞳孔直徑4 mm，眼球外展位，左瞳孔直徑3.5 mm，眼球居中，左側(cè)肢體肌張力鉛管樣增高，右側(cè)肢體輕度增高，雙側(cè)巴氏征（＋）。

圖1 2011年5月19日頭顱MRI增強(qiáng)顯示多部位明顯強(qiáng)化

圖2 DWI（2011－5－19）示左側(cè)顳葉、右側(cè)額葉、雙側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)小腦半球及雙側(cè)丘腦見片狀高信號

圖3 T2flair（2011－5－19）示左側(cè)顳葉雙側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)小腦半球及雙側(cè)丘腦高信號

圖4 T1WI（2011－5－19）示左側(cè)顳葉、右側(cè)額葉、雙側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)小腦半球及雙側(cè)丘腦見片狀稍長T1信號

2 討 論

患者有長期飲酒病史，既往體健，多次復(fù)查電解質(zhì)均正常，臨床表現(xiàn)為意識障礙、認(rèn)知功能下降、肢體癱瘓、肌張力障礙等，具有雙相病程，臨床癥狀有一定好轉(zhuǎn)后再次加重，第1次入院臨床表現(xiàn)以頭痛、認(rèn)知功能下降為主，查體：嗜睡，精神差，瞳孔等大等圓，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力4級，肌張力正常。第2次入院較第1次病情加重，神志呈淺昏迷，瞳孔不等大，肢體癱瘓，左側(cè)肢體肌張力增高呈鉛管樣。頭顱MRI顯示多發(fā)病灶，病變不僅對稱性累及腦橋中央，還累及腦橋以外的部位，如基底節(jié)、小腦、丘腦、皮質(zhì)下白質(zhì)及中腦等，T1 WI加權(quán)低信號、T2 WI加權(quán)高信號，增強(qiáng)可見明顯強(qiáng)化。1959年Adams等首次詳細(xì)提出了腦橋中央對稱性的髓鞘溶解，報(bào)道了4例因突發(fā)四肢癱瘓和假性球麻痹而死亡的患者，尸解發(fā)現(xiàn)腦橋基底部中央可見對稱性、非炎性神經(jīng)纖維脫髓鞘改變，但神經(jīng)細(xì)胞及軸突相對保存，血管未受累，無炎性改變，根據(jù)病變部位及病理特征首次命名為CPM［1］。不斷有研究報(bào)道，類似的對稱性脫髓鞘病變還可累及腦橋外的部位，如基底節(jié)、丘腦、小腦、大腦皮質(zhì)及皮層下等，被稱為EPM［2］。CPM 和EPM 合稱為ODS，二者既可單獨(dú)發(fā)生，也可合并出現(xiàn)，病理相同，分別表現(xiàn)為腦橋及腦橋外對稱性脫髓鞘病變。

目前ODS的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，大部分患者發(fā)生在快速糾正低鈉血癥后［3］，尤其是伴有慢性酒精中毒、器官移植（尤其多見于肝移植的報(bào)道）、長期營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、糖尿病酮癥酸中毒等慢性消耗性疾病，也可見于不恰當(dāng)抗利尿激素分泌綜合征、化療放療術(shù)后、腎功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷等患者中［4］。國外報(bào)道的以酒精中毒多見［5］。ODS 可以沒有低血鈉，有個(gè)案報(bào)道此病也可以發(fā)生在血鈉正常、低血鉀的患者［6］，本研究報(bào)道的患者多次查血鈉、血鉀均是正常的，第1 次 入 院：血 鈉141.7 mmol／L，血鉀3.6 mmol／L，第2次入院：血鈉141.90 mmol／L，血鉀3.90 mmol／L，沒有低鈉 血癥，既往主要是有長期飲酒史，飲酒量大，平均每天500 g，飲酒史約30 年，結(jié)合病史及相關(guān)影像學(xué)檢查，且給予維生素治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，第1次入院誤診為酒精中毒性腦病，在臨床上非常少見，希望通過本文的病例報(bào)告來提高廣大臨床工作者對ODS的認(rèn)識程度，減少誤診和漏診率。

ODS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可從精神異常到完全四肢癱，與病變累及部位和范圍有關(guān)系，CPM 典型表現(xiàn)為快速出現(xiàn)的四肢痙攣性癱瘓、假性球麻痹、意識改變，偶有閉鎖綜合征、緘默癥。EPM 比CPM更少見，可出現(xiàn)錐體外系癥狀等運(yùn)動障礙，表現(xiàn)為帕金森綜合征、肌張力障礙、共濟(jì)失調(diào)等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性期的昏迷［7］。當(dāng)病灶同時(shí)累及腦橋內(nèi)外時(shí)，則兩種表現(xiàn)都會出現(xiàn)。本報(bào)告為CPM 合并EPM，同時(shí)累及腦橋及腦橋外，以頭痛、智能下降、嗜睡等癥狀急性起病，第1 次住院給予改善循環(huán)、維生素B1、B12等相關(guān)治療后，患者精神明顯好轉(zhuǎn)。1月后患者病情加重，四肢癱瘓和腦干功能受損，意識漸進(jìn)性加重，第2次入院呈淺昏迷，呼之不應(yīng)，瞳孔不等大，左側(cè)肢體肌張力增高呈鉛管樣。表現(xiàn)為雙相病程，病情有一定好轉(zhuǎn)后再次加重，出現(xiàn)新的癥狀和體征。

頭顱MRI檢查是診斷ODS的關(guān)鍵，在影像學(xué)檢查上存在“延遲效應(yīng)”，MRI往往在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)1～2周后才顯示病變，因此，在2周左右復(fù)查MRI是必要的，以免漏診。一旦出現(xiàn)對稱性非炎癥腦橋中部的異常信號區(qū)，則有診斷意義。CPM 的頭顱MRI表現(xiàn)為腦橋基底部中央有T1加權(quán)低信號，T2加權(quán)高信號的“蝙蝠翅”樣病灶［8］。Flair加權(quán)病灶高信號更清楚［9］。10%腦橋中央髓鞘溶解癥可伴有腦橋外髓鞘溶解癥，表現(xiàn)丘腦、基底節(jié)區(qū)域有對稱性的T1加權(quán)低信號、T2加權(quán)高信號病灶［10］。值得注意的是，近年來關(guān)于ODS的很多報(bào)道表明病灶沒有強(qiáng)化或者僅輕度強(qiáng)化，李仲光等報(bào)道32例滲透性脫髓鞘綜合征，頭顱MRI均未見強(qiáng)化［11］，劉春紅等報(bào)道7例滲透性脫髓鞘綜合癥，頭顱MRI亦均未見強(qiáng)化［12］。本報(bào)道出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，須引起高度重視，鑒別診斷非常重要，橋腦病變應(yīng)排除腦梗死、轉(zhuǎn)移癌、膠質(zhì)瘤、多發(fā)性硬化、腦干腦炎等；腦橋外對稱性病變則應(yīng)與缺氧、缺血性腦損害、遺傳性或獲得性肝腦變性、線粒體腦病等進(jìn)行鑒別。隨著MRI的發(fā)展，ODS診斷率大大增加，得以早期診斷、早期治療。但應(yīng)該注意的是，頭顱MRI陰性不能完全排除ODS診斷，仍有MRI檢查陰性而在尸檢中發(fā)現(xiàn)病灶。

ODS目前尚缺乏有效治療的方法，已報(bào)道有促甲狀腺素釋放激素（TRH）［13］、單用皮質(zhì)類固醇或聯(lián)用血漿置換、靜脈應(yīng)用免疫球蛋白及高壓氧療法等。但均系個(gè)案報(bào)道，缺乏大樣本病例的研究。為防治此病，應(yīng)首先治療原發(fā)病，盡可能避免電解質(zhì)紊亂，尤其低鈉血癥，也可以加強(qiáng)支持療法、功能康復(fù)鍛煉、良好護(hù)理等作為輔助治療。

從大量臨床個(gè)案報(bào)道來看，ODS的臨床預(yù)后并不一致，與影像學(xué)顯示病變大小、原發(fā)病及急性期患者神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度無關(guān)。對高?；颊呖梢鸶叨戎匾?，如突然出現(xiàn)血鈉的改變、肝移植、慢性酒精中毒及營養(yǎng)不良的患者等，這樣可以避免誘發(fā)ODS。同時(shí)應(yīng)積極防治并發(fā)癥，如吸入性肺炎，尿路感染，深靜脈血栓和肺栓塞等，可以存活預(yù)后良好。需要強(qiáng)調(diào)的是，該病有一定的自限性，一旦出現(xiàn)ODS，無論病情有多嚴(yán)重，任何時(shí)候都不要放棄治療。

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