彭 譽(yù) 周 華 邱晨紅 孫沁怡 王 鋒 謝紅娜 趙 中

影響阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）臨床診斷的因素較多，難度較大，特別是早期診斷，目前臨床上對AD 的主要診斷依靠臨床癥狀、神經(jīng)影像學(xué)及神經(jīng)心理學(xué)。2011年4 月發(fā)布的AD 最新診斷標(biāo)準(zhǔn)即NIA－AA 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1～3］將腦脊液生物標(biāo)記物納入AD 診斷中。腰穿為有創(chuàng)檢查，對于有認(rèn)知功能下降的患者依從性較差，故AD 患者血漿生物學(xué)指標(biāo)尋找是目前研究的重點。一氧化氮（nitric oxide，NO）是神經(jīng)系統(tǒng)中重要的信號分子，當(dāng)其水平較高時可導(dǎo)致線粒體功能障礙、凋亡通路的激活等，介導(dǎo)神經(jīng)毒性，參與與AD 發(fā)病相關(guān)的β淀粉樣蛋白（Aβ）沉積、tau蛋白異常磷酸化等特征性病理改變［4～6］。本研究旨在探討血漿NO 在AD 患者中的表達(dá)及臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2011年1月－2012年3月入住本院神經(jīng)內(nèi)科治療的AD 患者中抽取48例為研究對象，其中男23例（47.9%），女25例（52.1%），年齡61～83歲，平均年齡（69.32±5.53）歲，文化程度為文盲10 例（20.8%），小 學(xué)16 例（33.3%），中學(xué)、中專14例（29.2%），大學(xué)及以上8例（19.7%），MMSE評分（13.9±2.3）分，病程3～10年，平均病程（4.20±1.21）年。AD 診斷均符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版（Diagnostic Statistical Manual 4 th edition，DSM—IV）中AD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini.Mental State Examination，MMSE）評分＜24 分，哈金斯基缺血指數(shù)（HIs）評分（2.4±0.6）分，日常生活量表（ADL）評分（29.1±3.4）分，臨床癡呆量表（CDR）評分（1.5±0.6）分，總體衰退量表（GDS）評分為三級以上，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查、頭部CT 和MRI檢查以及其他相關(guān)實驗室檢查排除其他系統(tǒng)疾病和有毒物質(zhì)等所引起的癡呆。

取同期在本科治療的VD 患者41例以及同期體檢無認(rèn)知功能障礙老年人37 例為對照組。VD組男25 例（61.0%），女16 例（39.0%），年齡64～87歲，平均年齡（75.95±8.42）歲，文化程度為文盲9例（22.0%），小學(xué)13 例（31.7%），中學(xué)、中專12例（29.3%），大學(xué)及以上7 例（17.0%），MMSE 評分（18.3±1.9）分，病程2～8年，平均病程（4.52±0.93）年，所有患者均符合DSM.IV 中血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評分＜26 分，ADL評分（19±0.6）分，CDR 評分（0.6±0.1）分，GDS評分為二、三級，病史、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查、頭部CT 或MRI檢查均提示存在腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。NC 組37例，其中男19 例（51.4%），女18例（48.6%），年齡62～83歲，平均年齡（71.06±5.87）歲，文化程度為文盲8 例（20.9%），小學(xué)11例（30.0%），中 學(xué)、中專11例（30.0%），大學(xué)及以上7 例（19.1%），MMSE 評分＞24分，MoCA＞26分，無精神疾病史和精神病家族史，平時體健，近期體檢正常。

1.2 方法

1.2.1 血液標(biāo)本的采集及NO 水平的測定

清晨抽取空腹靜脈血2 ml，肝素抗凝，1 500 r／min離心10 min，完全分離血漿，保存于－80℃冰箱待測。采用兔抗人NO ELISA 試劑盒（美國AdlitteramDiagnostic Laboratories）檢測血漿NO水平，檢測步驟嚴(yán)格按照說明書操作。

1.2.2 神經(jīng)心理學(xué)量表檢查

使用國內(nèi)外公認(rèn)的癡呆初篩量表MMSE評定。MMSE共分11項，包括時間定向、地點定向、即刻記憶、注意和計算、近記憶檢查、物體命名、語言復(fù)述、語言理解、閱讀理解、句子書寫以及圖形描畫等11項內(nèi)容，共計30 分。劃分癡呆標(biāo)準(zhǔn)：文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)≤22分，大學(xué)≤23分，凡是達(dá)不到此分值的，均認(rèn)為其有程度不等的認(rèn)知功能損害，即文盲＜18 分，小學(xué)＜21分，初中及以上＜25分，測試時間約10 min。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。實驗數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定量資料比較采用t檢驗，定性資料比較采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析和多元線性回歸分析。P＜0.01為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)指標(biāo)水平

AD 組和對照組的年齡和性別構(gòu)成差別均不明顯（P＞0.05）。AD 組和VD 組患者在性別、年齡、受教育年限以及吸煙、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、腦卒中史等方面比較無明顯差異（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 AD 組、VD 組患者基本臨床特征

2.2 AD組、VD組、NC組患者血漿NO水平的比較在校正性別、年齡、吸煙、受教育程度以及既往疾病史等變量后AD 組患者血漿NO 水平［41.01±16.40］umol／L 明 顯 高 于NC 組［16.00±6.63］umol／L（P＜0.01）以及VD 組患者血漿NO 水平［21.28±6.71］umol／L（P＜0.01）（表2）。

2.3 AD 患者血漿NO 水平與MMSE 分值的相關(guān)性

對AD 組患者血漿NO 水平和MMSE 評分進(jìn)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，AD 組患者血漿NO 水平和MMSE得分呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.194，P＜0.01）。從圖1可見，有1例患者（左下角）MMSE 評分和NO水平均較低，明顯偏離直線，考慮為偏離較大的變量值（圖1）。

表2 AD 組、VD 組、NC組血漿NO 水平比較（μmol／L）

圖1 AD 患者血漿NO 水平與MMSE分值的相關(guān)性

2.4 AD 患者NO 水平與各個認(rèn)知領(lǐng)域的相關(guān)性

對AD 患者各個認(rèn)知領(lǐng)域的分值與血NO 水平進(jìn)行多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，血漿NO 水平與患者記憶力、定向力、注意力和計算能力呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），而與命名能力、語言流暢能力、視空間執(zhí)行能力和抽象概括能力等無相關(guān)性（表3）。

表3 AD 患者NO 水平與各個認(rèn)知領(lǐng)域評分的回歸分析

3 討 論

No是神經(jīng)系統(tǒng)中的重要信號分子。在AD 的形成過程中NO 水平的增高與學(xué)習(xí)記憶減退密切相關(guān)，如果NO 釋放過量，它在AD 的神經(jīng)毒性作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其保護(hù)作用［4］。實驗表明，AD 模型組大鼠較正常組腦組織NO 水平顯著升高。高水平的NO 是一種神經(jīng)毒害因子，除作為自由基以及與超氧陰離子結(jié)合形成超氧亞硝酸鹽產(chǎn)生直接毒性外，還可使遞質(zhì)釋放異常，產(chǎn)生神經(jīng)元興奮毒性及炎癥性損害，廣泛參與神經(jīng)系統(tǒng)的損傷過程［7］。用組織化學(xué)的方法已經(jīng)證實，神經(jīng)元的損傷可引起大腦皮質(zhì)、海馬等許多腦區(qū)中一氧化氮合酶（NOS）表達(dá)增加［8］。NOS催化分子氧與左旋硝基精氨酸生成NO。NOS表達(dá)增加或活性增加可引起NO 過量生成。過多的NO 可直接影響機(jī)體鐵代謝、能量代謝和蛋白質(zhì)功能，對基因產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，直接參與AD 的病理過程。

本研究結(jié)果顯示，AD 患者NO 水平顯著高于對照組（P＜0.01）和VD 組（P＜0.01），同時也可作為阿爾茨海默病與血管性癡呆鑒別診斷的生物學(xué)指標(biāo)，這與國外文獻(xiàn)報道一致［9，10］，這可能是因為自由基能導(dǎo)致NOS 增加，進(jìn)而導(dǎo)致血漿NO 水平升高［11］。同時本研究還首次發(fā)現(xiàn)AD 患者NO 水平與MMSE評分呈負(fù)相關(guān)，即AD 患者血漿NO 水平越高，MMSE分值越低，提示NO 水平的改變可以反映AD 患者認(rèn)知功能損害的程度。推測其機(jī)制可能為：（1）阿爾茨海默病的發(fā)病機(jī)制與氧化應(yīng)激密切相關(guān)，當(dāng)機(jī)體受到感染、疾病或環(huán)境等的影響時機(jī)體氧化水平超過抗氧化水平，活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）和活性氮簇（reactive nitrogen species，RNS）等高活性的分子就會大量堆積，而高水平的NO 參與β淀粉樣蛋白的神經(jīng)毒性作用，導(dǎo)致AD 的產(chǎn)生［4，12］；（2）研究顯示，AD 患者存在明顯的內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)病變，包括海馬結(jié)構(gòu)、杏仁核和海馬旁回，而這些位置的糖代謝效率較高，對氧的需求最高，線粒體氧化磷酸化的同時能產(chǎn)生大量的氧自由基和氮自由基，而上述結(jié)構(gòu)清除自由基和抗氧化能力較差，而這些部位是腦認(rèn)知功能重要的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，其損害程度與認(rèn)知功能下降幅度相關(guān)［13］。當(dāng)各種危險因素導(dǎo)致上述部位損害時，損害愈重，認(rèn)知功能下降愈明顯，NO 水平升高也越顯著。

通過對AD 患者各個認(rèn)知領(lǐng)域的分值與血漿NO 水平進(jìn)行多元線性回歸分析后發(fā)現(xiàn)，這些患者記憶功能、注意力、計算能力和定向力的損害情況與NO 的表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)，這可能由于AD 患者的記憶功能、注意力、計算能力和定向力損害較為明顯（14），且呈進(jìn)行性加重，所以與NO 的水平變化趨勢存在相關(guān)性。至于是否存在其他機(jī)制，尚需進(jìn)一步研究。

此外，圖1還可以看到有1個觀察點明顯偏離直線，提示這些患者雖認(rèn)知功能損害嚴(yán)重，但NO的水平并未升高，與上述結(jié)論不完全相符，考慮其原因可能為部分患者可能為合并AD 的混合性癡呆，有研究發(fā)現(xiàn)，AD 患者NO 水平表達(dá)下降［15］，所以對于混合性癡呆患者，NO 水平可能與認(rèn)知功能損害程度不一致。

總之，NO 作為神經(jīng)系統(tǒng)中的重要信號分子，在AD 患者血漿中表達(dá)增加，且與記憶功能、注意力、計算能力和定向力的損害有關(guān)，可以反映AD 患者的腦損傷程度。血漿NO 水平的測定有可能作為觀察AD 患者認(rèn)知功能損害程度的生化指標(biāo)，同時亦可作為阿爾茨海默病與血管性癡呆鑒別診斷的生物學(xué)指標(biāo)，對于AD 診斷具有重要意義。

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