袁 泉 王 敏 盧 巖 劉 璐 笪宇威 賈建平

脂質(zhì)沉積性肌病 （lipid storage myopathy，LSM）是由于影響脂質(zhì)代謝的一些酶或肉毒堿等缺乏，導(dǎo)致異常的脂滴在肌纖維細(xì)胞內(nèi)的聚集，臨床以四肢近端為主的肌無(wú)力、萎縮為特點(diǎn)。1972 年Engel等報(bào)道了首例［1］，本病臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，容易與炎癥性肌病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良混淆，故現(xiàn)將于我科就診的5例患者的臨床資料綜合分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2004年1月～2009年12月在本科就診的LSM 患者5例，男2例，女3例；發(fā)病年齡16～46 歲；5 例患者均無(wú)相關(guān)家族史。5 例LSM 患者的主要臨床資料見(jiàn)表1。

典型病例：女，19歲。9歲時(shí)出現(xiàn)四肢力弱，行走費(fèi)力，進(jìn)行性加重，漸出現(xiàn)持物及行走困難，曾于外院就診為“肌營(yíng)養(yǎng)不良”，對(duì)癥治療后癥狀有所改善后出院。4個(gè)月前四肢無(wú)力加重，1周來(lái)漸出現(xiàn)咀嚼無(wú)力，吞咽困難，言語(yǔ)欠清及呼吸費(fèi)力，肌電圖檢查示肌源性損害，為進(jìn)一步明確診斷，行肌肉活檢。入院查體：神志清楚，言語(yǔ)欠清，顱神經(jīng)未見(jiàn)異常，雙上肢肌力近端Ⅲ級(jí)、遠(yuǎn)端Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，四肢肌張力低，腱反射減低，深、淺感覺(jué)正常，四肢肌肉有輕度壓痛及萎縮。肌電圖檢查示肌源性損害，血清肌酸磷酸肌酶（CK）9547 IU／L，乳酸脫氫酶（LDH）1304 IU／L。左肱二頭肌活檢示：HE 染色在萎縮肌纖維和部分正常肌纖維中可見(jiàn)大量脂質(zhì)沉積，呈篩孔狀小空泡，未見(jiàn)變性、壞死纖維，無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肌間質(zhì)亦無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（圖1）；ORO染色可見(jiàn)空泡呈紅染，提示Ⅰ型肌纖維中有大量脂質(zhì)顆粒沉積空泡（圖2），PAS染色未見(jiàn)明顯異常，ATP酶染色Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維呈棋格樣分布，萎縮和含大量脂滴的肌纖維主要是Ⅰ型和部分Ⅱa型肌纖維亦受累?；颊呷朐撼踉\斷為進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良，行肌肉活檢后病理診斷為脂質(zhì)沉積性肌病，采用激素、輔酶Q10、B 族維生素、限制脂肪攝入量治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)。

表1 5例LSM 患者臨床資料

圖1 部分肌纖維內(nèi)細(xì)小空泡伴裂隙形成（HE×400）

圖2 部分肌纖維內(nèi)脂滴明顯增加（ORO×400）

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

患者確診后給予激素、輔酶Q10、B 族維生素、限制脂肪攝入量，進(jìn)食高碳水化合物等治療2－3周，患者肌無(wú)力癥狀漸改善，血清肌酶基本恢復(fù)正常；例5同時(shí)予以補(bǔ)充肉堿等治療，6 d后無(wú)力癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，血清肌酶各項(xiàng)指標(biāo)均趨于正常。

2 討 論

脂質(zhì)沉積性肌病臨床多見(jiàn)于青少年，亦可見(jiàn)于成年人。本病是由于影響脂質(zhì)代謝的線粒體酶或肉堿缺乏，致使脂肪酸無(wú)法進(jìn)行氧化代謝產(chǎn)生能量，干擾了肌纖維內(nèi)脂質(zhì)代謝，導(dǎo)致肌細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積而引起的肌?。?］，1972年Engel等人首次對(duì)脂質(zhì)沉積性肌病進(jìn)行了報(bào)道。依據(jù)脂肪酸代謝通路的各種生化異常，可將脂質(zhì)沉積性肌病分為肌肉肉堿缺乏癥、系統(tǒng)性肉堿缺乏癥、肉堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥和線粒體內(nèi)其他酶缺乏引起的繼發(fā)性肉堿缺乏，如乙酰輔酶A 脫氫酶缺乏癥、肌腺苷脫氨酶、細(xì)胞色素C氧化酶缺乏癥等［3，4］。

肌肉肉毒堿缺乏癥：多見(jiàn)于兒童或青少年，亞急性或慢性起病；患者主要表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無(wú)力，以近端肢體為甚，疲勞不耐受，勞累后加重，可伴有肌痛，該病變局限于肌肉，一般不累及腎臟和肝臟。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)骨骼肌肉堿水平低，血漿肉堿水平正常，肝臟或心臟的肉堿水平正常，口服肉堿治療臨床癥狀可中度改善，甚至完全恢復(fù)正常［5，6］。本組5例患者符合此型特點(diǎn)，4例青少年起病，1例成年起病，近端肌肉無(wú)力為主，運(yùn)動(dòng)不耐受，病程有波動(dòng)性，2例患者入院后應(yīng)用激素治療好轉(zhuǎn)，另3例患者未用激素，給予低脂高碳水化合物飲食、維生素、肉堿補(bǔ)充、能量合劑、輔酶Q10治療取得良好效果。而原發(fā)性系統(tǒng)性肉堿缺乏，發(fā)病年齡大多為兒童，甚至嬰兒，進(jìn)行性全身無(wú)力，常伴有肌肉、肝臟、腦、腎臟等多個(gè)臟器的損害，血漿和多種組織中肉堿水平下降，血清肌酶譜升高，肌電圖肌源性損害，此型患者口服肉堿治療效果好［7］。

肉堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥發(fā)病年齡多為兒童和青少年，主要表現(xiàn)為發(fā)作性肌肉疼痛、無(wú)力和發(fā)作性肌紅蛋白尿，發(fā)作時(shí)肌酶增高，發(fā)作間歇期無(wú)任何癥狀，肌電圖正常，肌肉活檢也可以正常或有輕度脂肪堆積。給予卡尼汀治療無(wú)效，給予中鏈脂肪酸、低脂肪高糖飲食、預(yù)防感染治療以及避免重活動(dòng)和饑餓可減少肌紅蛋白尿發(fā)作［8，9］。

此外，線粒體內(nèi)其他酶缺乏，包括乙酰輔酶A脫氫酶缺乏癥、肌腺苷脫氨酶、細(xì)胞色素C 氧化酶缺乏癥等缺乏，可引起繼發(fā)性肉堿或肉堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶缺乏和脂肪氧化障礙，導(dǎo)致脂肪沉積，而此種病因?qū)е碌闹|(zhì)沉積性肌病屬于線粒體肌病的范疇［7，10］。

綜上所述，脂質(zhì)沉積性肌病的臨床表現(xiàn)為肌肉無(wú)力萎縮，近端無(wú)力明顯，可伴有構(gòu)音不清、咀嚼無(wú)力、抬頭無(wú)力等癥狀，肌酶指標(biāo)增高，肌電圖可見(jiàn)肌源性損害，肌活檢發(fā)現(xiàn)肌纖維有空泡樣改變，脂肪染色脂滴增多即可確診。鑒別診斷方面主要與多發(fā)性肌炎、肢帶型進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無(wú)力等鑒別，主要依靠肌肉活檢鑒別。該病預(yù)后較好，治療采用低脂飲食，B 族維生素，肉堿補(bǔ)充結(jié)合能量支持。對(duì)肌肉肉毒堿缺乏患者可用腎上腺皮質(zhì)激素治療，通常有效。臨床醫(yī)師需提高對(duì)LSM 的認(rèn)識(shí)，熟悉本病的臨床特點(diǎn)，以期早期確診治療、預(yù)防并發(fā)癥及改善患者生活質(zhì)量。

1 Engel AG，Seikert RG.Lipid storage myopathy responsive to prednisone.Arch Neruol，1972，27（2）：174－181.

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10 Turnbull DM，Shepherd IM，Sherratt HS，et al.Lipid storage myopathy associated with low acyl－CoA dehydrogenase activities.Brain，1988，111（Pt 4）：815－828.