盧云，王丹，翟紅，張喜雨，張燕翎，孫曉琳

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南250021

0 前言

隨著新醫(yī)改進(jìn)程的不斷推進(jìn)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)遇到了前所未有的挑戰(zhàn)和發(fā)展機(jī)遇，醫(yī)療信息化建設(shè)已成為醫(yī)院醫(yī)改關(guān)注的熱點(diǎn)之一。新醫(yī)改方案明確提出的目標(biāo)之一是實(shí)現(xiàn)“以人為本”的醫(yī)療服務(wù)體系，而發(fā)展區(qū)域衛(wèi)生信息化，建立電子健康檔案，整合醫(yī)療衛(wèi)生信息資源，是實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的關(guān)鍵工作。本文以電子健康檔案為核心概要闡述區(qū)域醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)。

1 區(qū)域醫(yī)療信息化面臨的問題和挑戰(zhàn)

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息化建設(shè)歷經(jīng)近30年的發(fā)展，基本上實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的廣泛使用，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已經(jīng)構(gòu)建了內(nèi)部的基本業(yè)務(wù)信息系統(tǒng) ，如醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、電子健康檔案（Electronic Medical Record，EMR）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（Laboratory Information System，LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）等。長期以來，由于衛(wèi)生行業(yè)信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)涉及內(nèi)容繁多，遵循的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范亦紛繁復(fù)雜，一方面各信息系統(tǒng)開發(fā)采用技術(shù)差別較大；另一方面，系統(tǒng)運(yùn)行涉及到不同的機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門，結(jié)果就造成了系統(tǒng)之間相互獨(dú)立，產(chǎn)生大量的“信息孤島”，要在區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)（Regional Healthcare Information Network，RHIN）內(nèi)實(shí)現(xiàn)跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床與醫(yī)療健康信息的共享和交換幾乎不可能。為此，構(gòu)建統(tǒng)一完整的居民健康檔案和跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享機(jī)制，協(xié)同不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)居民電子病歷和健康檔案信息的共享和交換，為相關(guān)部門提供全面準(zhǔn)確的決策支持，從而達(dá)到降低醫(yī)療成本、減少醫(yī)療事故、提高公共衛(wèi)生服務(wù)效率就成為當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)信息化建設(shè)中亟待解決的關(guān)鍵問題。

IBM公司[1]借醫(yī)改的東風(fēng)，隨需而變，順勢而為，制定了面向區(qū)域醫(yī)療的EMR解決方案，提出了在區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一構(gòu)建以居民為核心的EHR概念。EMR是以人為核心、以生命周期為主線，涵蓋個人全面的健康信息的檔案數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)涵蓋從嬰兒出生，到計(jì)劃免疫、歷次體檢、門診、住院、以及受過的健康教育等，記錄人的生命周期中重大健康事件，從而形成一個完整的動態(tài)的個人終生健康檔案。

EMR是隨著“l(fā)ife-safe”概念提出的，醫(yī)療記錄不再局限于1個人1次醫(yī)療活動的信息，而是將大量、準(zhǔn)確的按時間序列反映的個人健康保健信息、家庭健康檔案信息、公共衛(wèi)生信息、慢性病隨訪記錄等全部囊括[2]。EMR是電子病歷的高級形式，涵蓋社區(qū)居民基礎(chǔ)健康檔案以及預(yù)防免疫、就診記錄、健康檢查記錄、計(jì)劃生育、慢性病管理等方面的健康檔案信息[3]。目前，國內(nèi)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在使用的電子病歷是基于局域網(wǎng)的內(nèi)嵌于HIS病歷的電子化記錄[4]。電子病歷本身應(yīng)該具有提供更廣泛的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)研究、全民健康檔案等功能，因?yàn)榧夹g(shù)及其他客觀原因而無法實(shí)現(xiàn)[5]。

居民的健康檔案信息客觀上來源于眾多醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，只有將這些分散在不同地點(diǎn)、以不同形式表示和存儲的數(shù)據(jù)信息通過統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)匯集和交換，才能形成統(tǒng)一和完整的居民EMR，實(shí)現(xiàn)信息共享。

2 醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范

標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范直接關(guān)系到EMR的發(fā)展和應(yīng)用，發(fā)達(dá)國家對EHR研究的最直接產(chǎn)出就是結(jié)構(gòu)框架、功能模型等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。標(biāo)準(zhǔn)化涉及EMR建設(shè)的各個層面。然而在我國，因標(biāo)準(zhǔn)缺失而引起的管理模式混亂、低水平重復(fù)建設(shè)、功能差異等問題一直困擾著醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的發(fā)展。我國現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)與國際標(biāo)準(zhǔn)相距甚遠(yuǎn)，信息還難以有效集成與共享。為此，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)已成為目前EMR在我國發(fā)展過程中必須盡快解決的關(guān)鍵性問題。

在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息建設(shè)中，國際上通用的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范主要有醫(yī)療環(huán)境電子信息交換標(biāo)準(zhǔn)HL7（Health Level7），側(cè)重于互操作性的實(shí)現(xiàn)框架標(biāo)準(zhǔn)IHE（Intergrating Healthcare Enterpriae），醫(yī)學(xué)影像傳輸標(biāo)準(zhǔn)DICOM，醫(yī)療與臨床編碼規(guī)范LOINC等。本文概要介紹HL7和IHE。

2.1 HL7

HL7標(biāo)準(zhǔn)化的衛(wèi)生信息傳輸協(xié)議，是醫(yī)療領(lǐng)域不同應(yīng)用之間電子傳輸?shù)膮f(xié)議。HL7匯集了不同廠商用來設(shè)計(jì)應(yīng)用軟件之間界面的標(biāo)準(zhǔn)格式，它將允許各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)在異構(gòu)系統(tǒng)之間，進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。HL7的主要應(yīng)用領(lǐng)域是HIS/RIS，目前主要是規(guī)范HIS/RIS系統(tǒng)及其設(shè)備之間的通信，它涉及到病房和病人信息管理、化驗(yàn)系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)、放射系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)等各個方面。HL7的宗旨是開發(fā)和研制醫(yī)院數(shù)據(jù)信息傳輸協(xié)議和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床醫(yī)學(xué)和管理信息格式，降低醫(yī)院信息系統(tǒng)互連的成本，提高醫(yī)院信息系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)信息共享的程度。它包括的參考信息模型（圖1）、文檔標(biāo)準(zhǔn)（HL7 CDA）、應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)（HL7 CCOW）、XML 文檔結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、電子病歷標(biāo)準(zhǔn)及詞匯術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)等。HL7是目前在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)應(yīng)用非常廣泛的一個國際標(biāo)準(zhǔn)。HL7的V2版本包括從2.1到2.5，目前最新的是V3版本。

2.2 IHE

IHE框架是IHE組織制定的促進(jìn)信息系統(tǒng)整合而設(shè)計(jì)的規(guī)范和實(shí)現(xiàn)框架，它可有效彌補(bǔ)HL7 等標(biāo)準(zhǔn)在下述2方面的不足，一是在實(shí)現(xiàn)某些地方描述不夠明確，二是實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對標(biāo)準(zhǔn)的定制和實(shí)現(xiàn)有差異等，從而造成醫(yī)療應(yīng)用系統(tǒng)的集成和互操作性產(chǎn)生的一些問題。IHE 將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)劃分為不同的專業(yè)業(yè)務(wù)領(lǐng)域以及IT通用服務(wù)領(lǐng)域，對應(yīng)用領(lǐng)域的實(shí)際場景和需求進(jìn)行分析和歸納，并抽象出應(yīng)用場景中的角色（Actor）以及角色之間的交易或者事務(wù)（Transaction），通過采用和促進(jìn)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)，如 HL7、ebXML、LONIC、DICOM 等制定出集成概要（Integration Profile），鼓勵系統(tǒng)和廠商進(jìn)行整合、共享信息、實(shí)現(xiàn)互操作性，從而確?；颊呓邮艿阶詈玫尼t(yī)療保健服務(wù)，同時保證醫(yī)療專家們制定醫(yī)療決策時所需信息的準(zhǔn)確性和可及性。

3 以EMR為核心的區(qū)域醫(yī)療實(shí)現(xiàn)概述[1]

根據(jù)面向服務(wù)的架構(gòu)（SOA）思想，結(jié)合區(qū)域醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的現(xiàn)狀和需求，構(gòu)建出了以EMR為核心的區(qū)域醫(yī)療參考解決方案架構(gòu)圖，見圖1。

左側(cè)包括：

（1）醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)用以及適配器，代表著醫(yī)療機(jī)構(gòu)已構(gòu)建好的基本業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，以及為了方便這些系統(tǒng)接入到區(qū)域醫(yī)療解決方案而提供的適配器。

（2）應(yīng)用服務(wù)入口、協(xié)同應(yīng)用、混搭引擎等，表示參與區(qū)域醫(yī)療的門口、跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同和共享應(yīng)用、Web2.0的一些基礎(chǔ)服務(wù)等。

（3）協(xié)作服務(wù)：表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員可以使用即時消息、Wiki等手段實(shí)現(xiàn)溝通和協(xié)作。

（4）業(yè)務(wù)流程管理：區(qū)域醫(yī)療中對業(yè)務(wù)流程的編排、執(zhí)行、監(jiān)控和優(yōu)化。

右側(cè)包括：

（1）EHR數(shù)據(jù)服務(wù)：是存儲、管理和交換居民EMR的系統(tǒng)，它是構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺的基礎(chǔ)，其中，數(shù)據(jù)服務(wù)的核心是基于IBM現(xiàn)有的HIE（Healthcare Information Exchange）實(shí)現(xiàn)的。醫(yī)療文檔的交換和共享是搭建EMR系統(tǒng)的關(guān)鍵，而HIE采用IHE XDS 標(biāo)準(zhǔn)化方式交換醫(yī)療文檔。

（2）居民主索引：居民主索引系統(tǒng)（Master Patient Index，MPI。 也 可 以 稱 為 Enterprise Master Person Index，EMPI）實(shí)現(xiàn)病人的主數(shù)據(jù)管理，提供病人基本信息、索引信息管理和查詢的服務(wù)。區(qū)域醫(yī)療中病人在社區(qū)建有健康檔案，在多家醫(yī)院就診，并與相關(guān)公衛(wèi)機(jī)構(gòu)有關(guān)系。而每個機(jī)構(gòu)都有各自的身份標(biāo)識，如何關(guān)聯(lián)這些標(biāo)識，為每個人建立完整的信息視圖，這是搭建EMR系統(tǒng)的基礎(chǔ)。EMPI采用IHE PIX/PDQ標(biāo)準(zhǔn)化方式，接收并管理人員信息和身份標(biāo)識、提供查詢和索引功能。

圖1 以EMR為核心的區(qū)域醫(yī)療解決方案

（3）EHR分析服務(wù)：對EMR數(shù)據(jù)建立面向臨床與健康的數(shù)據(jù)模型，實(shí)現(xiàn)多維度分析數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)挖掘。當(dāng)居民的健康信息得到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的管理之后，需要考慮的是如何有效的再利用這些信息，給不同的用戶提供不同的分析服務(wù)。這些服務(wù)包括：針對病人的健康分析和預(yù)測，針對政府部門的統(tǒng)計(jì)分析、疾病預(yù)測、預(yù)警、監(jiān)控等，針對醫(yī)療服務(wù)提供者提供決策支持、流程和資源優(yōu)化分析、科研分析等。

中間部分包括：

健康服務(wù)總線（Health Service Bus，HSB），它提供統(tǒng)一的總線接入服務(wù)。在區(qū)域醫(yī)療信息共享過程中，既包括如EHR數(shù)據(jù)服務(wù)、分析服務(wù)、居民主索引等基礎(chǔ)服務(wù)，也包括醫(yī)院、社區(qū)等衛(wèi)生服務(wù)提供的基本業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)（Point Of Service，POS），以及基本業(yè)務(wù)系統(tǒng)和基礎(chǔ)服務(wù)之上的業(yè)務(wù)協(xié)同和流程服務(wù)。如雙向轉(zhuǎn)制、遠(yuǎn)程會診、慢性病管理等。為了降低系統(tǒng)的耦合度，采用SOA架構(gòu)，以提供不同功能的系統(tǒng)封裝服務(wù)，連接到中間的健康服務(wù)總線，完成各種協(xié)議的接入、消息的轉(zhuǎn)換、路由以及安全管理等。

4 小結(jié)

當(dāng)今，國內(nèi)外衛(wèi)生信息化建設(shè)越來越凸顯“區(qū)域化”的特征，EMR的發(fā)展是大勢所趨，我國新醫(yī)改方案中已經(jīng)確立了建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，要求以建立居民EMR為重點(diǎn)，加快信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺建設(shè),逐步建立統(tǒng)一高效、資源整合、互聯(lián)互通、信息共享、透明公開、使用便捷、實(shí)時監(jiān)管的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)[6-7]。在加速發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生信息化的進(jìn)程中，推動以EMR為核心的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)不僅是未來現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的首要任務(wù)之一，而且也成為了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的堅(jiān)實(shí)基石。

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