羅文 黃小林 李遠(yuǎn) 曾栗

急性膽囊炎手術(shù)治療86例臨床分析

羅文①黃小林①李遠(yuǎn)①曾栗①

目的：探討急性膽囊炎手術(shù)治療的時機(jī)選擇與手術(shù)方式。方法：對2007年1月-2012年3月筆者所在醫(yī)院住院并予手術(shù)治療的急性膽囊炎患者86例的病歷資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：治療組在手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后肛門排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 對急性膽囊炎的治療應(yīng)持積極的態(tài)度，發(fā)病48 h以內(nèi)早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全可行，預(yù)后較好。

急性膽囊炎； 手術(shù)； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

隨著人們生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，急性膽囊炎的發(fā)病率逐漸升高，特別是城市居民，成為臨床常見的急腹癥之一。急性膽囊炎的治療以前以保守治療為主，近幾年來多主張手術(shù)治療。但手術(shù)的早晚與預(yù)后有一定的關(guān)系[1]。筆者統(tǒng)計本院2007年1月-2012年3月收入住院并予手術(shù)治療的急性膽囊炎病患者86例的病歷資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共86例，男29例，女57例，年齡17~85歲，病程3個月~19年，發(fā)病后到醫(yī)院就診時間1~182 h。急性結(jié)石性膽囊炎59例，急性非結(jié)石性膽囊炎9例，合并膽總管結(jié)石16例，合并膽源性胰腺炎2例。發(fā)病48 h以內(nèi)并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)者31例。

1.2 方法 隨機(jī)將發(fā)病48 h以內(nèi)并行LC的31例患者作為治療組，其余55例超過48 h手術(shù)治療(LC以及開腹膽囊切除術(shù))者作為對照組。分別統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后肛門排氣時間、并發(fā)癥(切口感染、墜積性肺炎、膽管損傷、膽漏、死亡)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后肛門排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率情況見表1。治療組在手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后肛門排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對急性膽囊炎的治療應(yīng)持積極的態(tài)度，發(fā)病48 h以內(nèi)早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)十分必要。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后肛門排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率情況

3 討論

急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性細(xì)菌性和(或)化學(xué)性炎癥，分為結(jié)石性和非結(jié)石性急性膽囊炎。是一種病情兇險、并發(fā)癥多、死亡率高、治療棘手的外科常見急腹癥。盡管有保守治療、手術(shù)治療、綜合治療等多種治療方法，但死亡率仍高達(dá)5%[2]。近幾年來，急性膽囊炎的手術(shù)治療、個體化綜合治療、微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，降低了死亡率，縮短了病程，被越來越多的外科醫(yī)生所認(rèn)可。早期診斷與治療是預(yù)防各種并發(fā)癥、改善預(yù)后的關(guān)鍵。但在手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式上仍存在較大的分歧。本文以發(fā)病48 h為分界，首選LC，在手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面進(jìn)行分析表明，對急性膽囊炎的治療應(yīng)持積極的態(tài)度，發(fā)病48 h以內(nèi)早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)十分必要。但也有學(xué)者以36 h或72 h為分界進(jìn)行分析[2]。

術(shù)前應(yīng)對患者局部及全身情況進(jìn)行充分的了解，包括年齡、性別、此次患病時間及輕重程度、既往反復(fù)發(fā)作次數(shù)、既往手術(shù)史、伴有的各系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、本次治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸以及術(shù)前輔助檢查結(jié)果。術(shù)前盡量予以消炎、保護(hù)各大器官功能、糾正紊亂內(nèi)環(huán)境、處理合并疾病以降低手術(shù)風(fēng)險。

對發(fā)病48 h以內(nèi)腹膜炎較輕、既往無上腹部手術(shù)史、患者一般情況較好者，首選經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)采用頭高腳低位，左傾150°，三孔法，氣腹壓力8~12 mm Hg。膽囊張力太高者先行膽囊底部穿刺減壓。解剖Calot三角，對可疑管道不要盲目鉗夾，順逆結(jié)合法剝離膽囊，對粘連嚴(yán)重、局部病理改變致解剖不清者可先取出結(jié)石、分塊切除或者大部分切除膽囊、電凝破壞殘留膽囊黏膜，甚至可以直接僅行膽囊造口術(shù)。不要太強(qiáng)調(diào)膽囊動脈、膽囊管“骨骼化”。如果膽囊頸部緊貼膽總管，水腫嚴(yán)重，可用鈍性器械沿膽囊漿肌層內(nèi)鈍性剝離。膽囊管短粗炎癥過重鈦夾鉗閉困難者可先用7-0絲線結(jié)扎后再鈦夾鉗閉或者直接雙重絲線結(jié)扎。既往有黃疸或者胰腺炎病史、術(shù)前B超示膽囊管直徑>0.3 cm伴多發(fā)小結(jié)石、膽總管直徑>0.8 cm、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管粗短者、術(shù)前肝功能檢查明顯異常、懷疑有膽道梗阻者，均應(yīng)行術(shù)中膽道造影。證實有膽總管結(jié)石或者梗阻者中轉(zhuǎn)開腹或者膽道鏡手術(shù)。膽囊床徹底電凝止血，炎癥重或者術(shù)中漏膽者沖洗后肝下間隙放置血漿引流管一根。

對于病程超過48 h、體質(zhì)差、全身中毒癥狀重、合并嚴(yán)重心肺疾病、合并膽道與胰腺疾病、有上腹部手術(shù)史者原則上主張行開腹膽囊切除術(shù)。首選順逆結(jié)合法，膽囊床徹底止血，不必縫合膽囊床。病程超過10 d的急性膽囊炎，已達(dá)亞急性期，大多數(shù)膽囊壁堅韌，失去正常的解剖層次，原則上保守治療。合并膽道梗阻者宜早手術(shù)，但重癥急性膽管炎無充分術(shù)前準(zhǔn)備，早期手術(shù)死亡率增高[3]。膽源性胰腺炎目前均以保守治療為主，但爆發(fā)性膽源行胰腺炎經(jīng)治療8~12 h出現(xiàn)腹腔高壓、病情危重、伴有感染者應(yīng)早期手術(shù)，過分延期會增加死亡率。

對老年人急性膽囊炎，既要慎重對待又要積極。老年人急性膽囊炎具有以下特點：對炎癥的應(yīng)急反應(yīng)和痛覺反應(yīng)輕，臨床表現(xiàn)不典型；病情進(jìn)展迅速，易出現(xiàn)膽囊化膿、穿孔、化膿性膽管炎；老年人常合并高血壓、糖尿病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，易發(fā)生休克和MODS，保守治療常難以逆轉(zhuǎn)病理改變；易合并膽囊癌?；颊呒捌浼覍俪Ｒ蝾櫦苫颊吣挲g大、手術(shù)風(fēng)險高而選擇保守治療，反而延誤病情，增加患者的痛苦和危險。對老年急性膽囊炎患者治療，應(yīng)采取以手術(shù)治療為主的積極態(tài)度，把握好手術(shù)時機(jī)，充分做好圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理，選擇合適的手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式。術(shù)中要充分提高手術(shù)技巧，嚴(yán)格控制感染，密切監(jiān)護(hù)，最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。年齡不是手術(shù)的決定性因素。一旦確診，除了少數(shù)全身情況極差不能耐受手術(shù)、麻醉和有明顯的手術(shù)絕對禁忌證外，均應(yīng)當(dāng)爭取早期手術(shù)治療，可降低死亡率，縮短住院時間[4]。術(shù)中遵循一切從簡、以最短的時間、最簡單的方法解決危及患者生命的問題[5]。對于少數(shù)體況極差、風(fēng)險極大者則可以分期手術(shù)，先僅行穿刺膽囊造瘺或者局部麻醉開腹膽囊造瘺，二期行膽囊切除術(shù)[6]。

急性膽囊炎，在術(shù)前應(yīng)高度重視。在術(shù)中熟練、耐心、細(xì)致的操作以及對術(shù)中異常情況的正確處理的前提下，早期LC是安全可行的。認(rèn)真辨清膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系、充分術(shù)前準(zhǔn)備是LC成功的關(guān)鍵。

[1] 孫勇，陳昌生，陳峰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)肝外膽管損傷的診治 [J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(2):109.

[2] 韋韡，徐立江.急性膽囊炎手術(shù)治療時機(jī)選擇與并發(fā)癥發(fā)生幾率分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(27):5652-5653.

[3] 項燦宏，周雷，馬仁.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)和延期的腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(5):452.

[4] 王鐵軍.老年急性膽囊炎手術(shù)治療65例臨床分析[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2011，20(21):95.

[5] 張巖，房守軍，鄭玉強(qiáng).老年急性膽囊炎手術(shù)治療65例臨床分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，2(11):95.

[6] 毛子林，陳獻(xiàn)盛.膽囊大部切除治療老年人急性膽囊炎的臨床體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(35):146，154.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.078

①四川省古藺縣人民醫(yī)院 四川 古藺 646500

羅文

2012-04-19) (本文編輯：車艷)