馬清明

甲氨喋呤、四氫葉酸和米非司酮聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的臨床療效觀察

馬清明①

目的：探討甲氨蝶呤不同途徑給藥聯(lián)合四氫葉酸和米非司酮治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的臨床效果。方法：將30例確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的患者隨機(jī)分為甲乙兩組，甲組15例MTX 150 mg靜脈點(diǎn)滴，乙組MTX 50 mg單次肌肉注射給藥，兩組均給予米非司酮50 mg口服，2次/ d，連服3 d，甲酰四氫葉酸鈣6 mg肌注。通過超聲及血β-hCG的變化動(dòng)態(tài)觀察療效。結(jié)果：甲組治療成功14例，成功率93.33%，乙組治療成功12，成功率80%，靜脈給藥相對(duì)于肌肉注射療效更優(yōu)。結(jié)論：MTX聯(lián)合米非司酮，四氫葉酸治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠取得滿意的療效，用藥安全，簡便，適用于剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠保守治療的臨床應(yīng)用。

甲氨蝶呤； 米非司酮； 四氫葉酸； 剖宮產(chǎn)； 妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠(Caesarean scar pregnancy，CSP)是指剖宮產(chǎn)術(shù)后的育齡期婦女再次妊娠時(shí)，胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口瘢痕處，隨著妊娠進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連、植入嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂，導(dǎo)致子宮切除。是一種少見的異位妊娠，它的發(fā)生率是0.045%[1]，但是現(xiàn)在隨著剖宮產(chǎn)的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕部位妊娠發(fā)生率成上升趨勢。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠發(fā)生后的主要臨床癥狀是停經(jīng)后陰道流血，常被誤診為宮外妊娠而行人工流產(chǎn)術(shù)或刮宮術(shù)而致孕婦致命性大出血，并發(fā)癥嚴(yán)重，早期診斷困難。故對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者，醫(yī)護(hù)人員要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，引用進(jìn)步的醫(yī)療診斷技術(shù)，可進(jìn)一步提高對(duì)本病的預(yù)防、早期診斷及早期治療，可有效預(yù)防本病的嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前本病的治療仍處于探索發(fā)展中，本院2002-2012年應(yīng)用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2002-2012年應(yīng)用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的30例患者。隨機(jī)將其分為甲乙兩組，每組各15例。其中平均年齡33歲(24~42歲)，平均孕次5.4次(2~7次)，本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)平均時(shí)間為79.6月(15~202月)，本文病例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間40~82 d，其中6例因人工流產(chǎn)術(shù)后少量陰道流血就診，經(jīng)B檢查確診為子宮切口瘢痕部位妊娠。10例因停經(jīng)后陰道少量流血而就診，無明顯腹痛，常規(guī)檢查B超診斷為子宮切口瘢痕部位妊娠。其余14例要求人工流產(chǎn)，術(shù)前常規(guī)檢查B超提示子宮峽部原瘢痕部位有豐富的血流信號(hào)，診斷為子宮切口瘢痕部位妊娠。

1.2 用藥指征 (1)生命體征平穩(wěn)；(2)陰道少量陰道流血或無陰道流血；(3)無甲氨蝶呤使用禁忌證；(4)無米非司酮禁忌證；(5)肝腎功能正常，無血液系統(tǒng)及全身器質(zhì)性疾?。?6)能接受治療并能夠接受隨訪者。

1.3 用藥方法 具體用藥方式如下：(1)甲組MTX靜脈點(diǎn)滴15例，用MTX 150 mg + 5% GNS 1000 ml，6～8 h滴完，之后口服米非司酮25 mg，2次／d(首劑加倍)，連服7 d，至第7天可以減至25 mg維持治療，監(jiān)測至β-hCG恢復(fù)正常，最長可以口服維持2個(gè)月，同時(shí)給與甲酰四氫葉酸鈣6 mg肌注解毒，此后再根據(jù)血β-hCG，肝腎功能，血常規(guī)，B超間隔決定是否再次給藥。時(shí)間間隔為兩周。(2)乙組MTX 50 mg肌注 1次／d，連續(xù)注射3 d，同時(shí)給于米非司酮口服米非司酮25 mg，2次／d(首劑加倍)，連服7 d，至第7天可以減至25 mg維持治療，監(jiān)測至β-hCG恢復(fù)正常，最長可以口服維持2個(gè)月，同時(shí)給予甲酰四氫葉酸鈣6 mg肌注(隔日一次，共用3次)。此后再根據(jù)血β-hCG、腎功能、血常規(guī)、B超決定是否再次給藥。治療過程中嚴(yán)密觀察陰道出血情況，血常規(guī)，肝腎功能。治療期間每隔三天測血β-hCG，每周檢查B超監(jiān)測瘢痕部位的血流CDFI及其聲像，如果監(jiān)測血β-hCG下降<15%，超聲CDFI監(jiān)測血流信號(hào)仍比較豐富，瘢痕部位孕囊未見明顯縮小，可以一周后重復(fù)MTX靜脈點(diǎn)滴或者肌注進(jìn)入第二個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)定 有效：⑴治療后妊娠癥狀，體征消失；⑵血β-hCG以大于15%的速度持續(xù)下降；B超監(jiān)測瘢痕部位孕囊逐漸萎縮變小，異?；芈曄В珻DFI監(jiān)測血流顯著減少；⑶無內(nèi)出血發(fā)生；⑷妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰。無效：⑴陰道流血增多或出現(xiàn)內(nèi)出血，腹痛加重，妊娠反應(yīng)明顯；⑵血β-hCG持續(xù)上升；⑶B超發(fā)現(xiàn)孕囊增大或者CDFI血流信號(hào)較前豐富，或者可見原始心管搏動(dòng)。

1.5 不良反應(yīng)評(píng)定 輕度不良反應(yīng)：用藥后出現(xiàn)食欲減退，輕度惡心嘔吐，一過性發(fā)熱；中度藥物不良反應(yīng)：藥物性皮疹，口腔潰瘍，消化道癥狀加重出現(xiàn)腹痛腹瀉；重度不良反應(yīng)：出現(xiàn)肝腎功損害，骨髓抑制反應(yīng)，三系減低等。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮、四氫葉酸藥物保守治療子宮瘢痕部位妊娠，不良反應(yīng)少，治療效果明顯，患者傷害小，用藥方便，適應(yīng)于臨床應(yīng)用，其臨床療效見表1。

表1 兩組治療效果的比較 例(%)

甲組治療成功14例成功率為93.33%，其中1例，在治療一個(gè)療程后突發(fā)大出血，急診行刮宮術(shù)后宮腔填塞治療成功；乙組治療成12例成功率為80%，1例因出血量大(約1000 ml)，一個(gè)療程未完時(shí)，急診行子宮切除術(shù)，2例治療一個(gè)療程后，因血β-hCG持續(xù)升高，在B超引導(dǎo)下行MTX孕囊內(nèi)穿刺注藥術(shù)，治療成功。

2.2 不良反應(yīng) 本研究治療期間患者出現(xiàn)食欲減低3例，口腔潰瘍1例，停藥后消失。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠目前被國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為是一種罕見的異位妊娠，在妊娠繼續(xù)時(shí)胎盤絨毛于子宮肌層粘連、植入嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂，導(dǎo)致子宮切除，終止妊娠時(shí)致孕婦致命性大出血，并發(fā)癥嚴(yán)重。但是隨著血β-hCG監(jiān)測技術(shù)的進(jìn)步，超聲監(jiān)測技術(shù)及CDFI的監(jiān)測的進(jìn)展，以及對(duì)子宮切口瘢痕部位妊娠的認(rèn)識(shí)的提高，最大限度地為患者提供了能夠保留生育功能，創(chuàng)傷小，安全簡單的治療方式[2]。

甲氨蝶呤是屬于細(xì)胞周期的特異性藥物，作用于S期，主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能被還原成具有生理活性的四氫葉酸導(dǎo)致DNA的合成明顯受阻，它不會(huì)誘發(fā)腫瘤或者畸形，不會(huì)對(duì)以后的妊娠造成影響。滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)此高度敏感，使其增生明顯受阻，使胚胎絨毛變性壞死，直到胚胎死亡而達(dá)到治療效果。

米非司酮是強(qiáng)效抗孕激素稱物，與內(nèi)源性的孕酮競爭性結(jié)合，使絨毛組織和蛻膜變性，內(nèi)源性前列腺素釋放，促進(jìn)黃體生成素下降，黃體萎縮，達(dá)到治療目的。

四氫葉酸可以起到甲氨蝶呤的解毒作用。此種治療成功率高，療效顯著，使用方便快捷，可靠，不良反應(yīng)少，是治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠，保留生育功能的理想的非手術(shù)治療方法。

本研究中，用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮及四氫葉酸采取不同途徑給藥治療，均取得了較好的療效，且不良反應(yīng)輕，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 霍學(xué)青，張玲平.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療宮頸妊娠10例分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(15):81-83.

[2] 羅汝瓊.剖宮產(chǎn)后切口妊娠32例藥物保守治療成功的臨床分析[J].中外醫(yī)療，2008，1(15)：48-51.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.073

①甘肅省臨夏州人民醫(yī)院 甘肅 臨夏州 731100

馬清明

2012-04-18) (本文編輯：連勝利)