苗巍

髖臼骨折49例治療體會

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目的：探討和研究髖臼骨折的治療方法及療效。方法：回顧性分析本院2006年1月-2010年1月收治的49例髖臼骨折病例的臨床資料。結(jié)果：經(jīng) 字2檢驗總體來說，保守治療的療效和愈合時間較手術(shù)治療好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，是因為保守治療較易治療且病情相對較輕的緣故。40例病例手術(shù)治療，優(yōu)22例(55%)，良l2例(30%)，可6例(15%)，術(shù)后均未發(fā)生切口感染，但是有2例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷。結(jié)論：髖臼骨折術(shù)前正確分析骨折類型，選擇手術(shù)時機(jī)、入路、手術(shù)順序和術(shù)中良好的復(fù)位以及術(shù)后康復(fù)是提高治療效果的關(guān)鍵。

髖臼骨折； 保守治療； 手術(shù)治療； 復(fù)位； 內(nèi)固定

做為人體支撐關(guān)節(jié)的髖關(guān)節(jié)是由髖臼與股骨頭相對構(gòu)成，有比較復(fù)雜生理位置。髖臼骨折的患者隨著工傷事故以及交通事故的增多，近年來明顯增多。做為關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折的髖臼骨折，應(yīng)及早進(jìn)行臨床上手術(shù)治療或者保守治療，做好堅固的內(nèi)固定[1]，采取解剖復(fù)位。2006年1月-2010年1月本院共計收治49例髖臼骨折病例，40例髖臼手術(shù)治療，9例保守治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 49例髖臼骨折病例中22例右髖骨折，27例左髖骨折。所有病例骨盆均三維重建及CT掃描，并行骨盆前后位攝片，4例坐骨神經(jīng)損傷，6例中心型脫位，7例脊柱骨折，8例合并髖關(guān)節(jié)后脫位，10例骨盆骨折，14例四肢骨折?；颊吣挲g19～56歲，平均35.2歲；女21例，男28例。按Letouruel骨折分類：10例為后壁+橫行骨折，9例后壁+后柱骨折，9例為前柱骨折，12例為后壁骨折，9例為后柱骨折。致傷原因：23例為交通事故致傷，15例為工傷事故致傷，11例為其它原因致傷。

1.2 手術(shù)方法 本組病例49例，由于髖關(guān)節(jié)脫位的情況不存在而且也無明顯移位的骨折，有9例因此采取不同的保守治療類型的病例，患肢骨釘牽引為保守治療使骨折愈合的方法。

手術(shù)治療40例。氣管插管麻醉或者硬膜外麻醉為麻醉方式，患側(cè)在上，取漂浮體位，根據(jù)術(shù)前三維重建與CT為入路選擇的依據(jù)，15例的入路是前后聯(lián)合，10例的入路是髂腹股溝，15例的入路是Kocher-Langenbeck。在用重建鋼板和拉力螺釘?shù)仍趶?fù)位后再使用固定的選材。關(guān)閉傷口則必須復(fù)位固定滿意后以C臂攝片在術(shù)中以證實，負(fù)壓引流時間為術(shù)后持續(xù)48 h，術(shù)后3 d開始持續(xù)行被動活動的時間，使用(CPM)法鍛煉關(guān)節(jié)，另外對合并脫位者術(shù)后3～4周時間繼續(xù)皮牽引或者骨牽引，逐漸根據(jù)病情加減負(fù)重行走2～3個月。

1.3 評分標(biāo)準(zhǔn) 臨床評分以Matta標(biāo)準(zhǔn)[2]。具體如下，差：髖關(guān)節(jié)僵硬，明顯疼痛且跛行，在X線下髖關(guān)節(jié)畸形或者骨關(guān)節(jié)炎改變清晰可見；可：關(guān)節(jié)的活動范圍小于正?；顒臃秶?0%，中度疼痛，輕度跛行，在X線下骨贅形成、關(guān)節(jié)面硬化以及關(guān)節(jié)間隙狹窄提示明顯；良：關(guān)節(jié)的活動范圍不低于正?；顒臃秶?0%，疼痛輕微，步態(tài)正常，骨折對合差小于5 mm，在X線下骨贅形成、關(guān)節(jié)面硬化以及關(guān)節(jié)間隙狹窄提示明顯；優(yōu)：關(guān)節(jié)的活動范圍不低于正?；顒臃秶?5%，疼痛無，步態(tài)正常，骨折對合差小于3 mm，在X線下輕度關(guān)節(jié)間隙硬化以及變窄或者骨關(guān)節(jié)炎性改變無明顯提示。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料結(jié)果以(±s)表示，使用t檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組49例患者的骨折均已愈合，比較手術(shù)治療組和保守治療組療效，見表1。獲得49例隨訪的病例，隨訪6個月～2年，平均隨訪15個月。臨床評分以Matta標(biāo)準(zhǔn)。40例病例手術(shù)治療6例可(15%)、l2例良(30%)、22例優(yōu)(55%)，術(shù)后切口感染均未發(fā)生，但出現(xiàn)2例坐骨神經(jīng)損傷。愈合時間相比，手術(shù)治療組和保守治療之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 保守治療和手術(shù)治療的療效比較

3 討論

髖臼屬于負(fù)重關(guān)節(jié)，即使是輕微的骨折一旦累及到關(guān)節(jié)面后果也是相對嚴(yán)重的。如果髖關(guān)節(jié)脫位的情況不存在且無明顯移位的骨折，在治療方法上應(yīng)采取保守治療。治療骨折的主要依據(jù)為手術(shù)治療的適應(yīng)證[3]，因為手術(shù)治療的適應(yīng)證比較保險。采取手術(shù)進(jìn)行治療有移位的髖臼骨折已成為共識。理論上，應(yīng)在損傷后的5～7 d內(nèi)進(jìn)行髖臼骨折的內(nèi)固定以及手術(shù)復(fù)位[4]，但臨床上更多學(xué)者提倡應(yīng)髖臼骨折的最佳手術(shù)治療時間為在損傷后的2～3 d以后。

髖臼骨折治療的主要適應(yīng)證一般情況下如下：(1)髖臼后壁的缺損大于CT所示的49%；(2)移位骨折累及臼頂(Matta頂弧角標(biāo)準(zhǔn)，后頂弧角小于50°，前頂弧角小于49°，內(nèi)頂弧角小于30°；(3)大于3 mm骨折移位距離；(4)厚脫位伴髖臼后壁骨折的不穩(wěn)定；(5)髖關(guān)節(jié)有游離體；(6)不搭配的頭臼[5]。首先選擇一個合適的手術(shù)入路是髖臼手術(shù)的成功最重要因素[6]，根據(jù)范圍髖臼骨折的手術(shù)入路可分為特殊入路、髂股腹溝人路、前后聯(lián)合人路、Kocher-Langenbeck入路和髂股入路。進(jìn)行髖臼手術(shù)無論是后柱還是前柱的骨折固定均不能單靠螺釘進(jìn)行，而應(yīng)采用螺釘加重建鋼板做內(nèi)固定。另外，應(yīng)盡可能的減少前后聯(lián)合入路于術(shù)中采用，因為可能增加異位骨化的發(fā)生率，還這樣的創(chuàng)傷也比較大。

手術(shù)效果可由術(shù)后鍛煉康復(fù)的正確與否明顯的提升，如果負(fù)重區(qū)并無骨折線或者良好的骨折復(fù)位，CPM鍛煉可在術(shù)后的第3天行使，主動關(guān)節(jié)活動2～4周后就可開始，髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍也可逐漸加大，去拐負(fù)重行走在骨折8～12周后待基本愈合后再逐漸進(jìn)行。

本研究結(jié)果提示，手術(shù)治療和保守治療之間總體差別通過愈合時間以及療效相比可以體現(xiàn)出來。總之因為保守治療病情相對較輕且較易治療的緣故，相對手術(shù)治療效果保守治療的效果較好。手術(shù)治療的40例病例，臨床Matta評分標(biāo)準(zhǔn)評分為差、可、良、優(yōu)的人數(shù)呈現(xiàn)遞增性增多，差為0%，最少，優(yōu)秀占55%，為最多，良和優(yōu)共占85%。說明良好的髖臼骨折療效經(jīng)過恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，是能夠取得的。

總之，治療髖臼骨折的最直接方法是手術(shù)，治療髖臼骨折，應(yīng)包括依據(jù)器械條件、制定個體化治療方案、醫(yī)師技術(shù)、病例自身情況，手術(shù)成功的保證包括術(shù)前選擇最佳入路、制定全面計劃、早期功能鍛煉、堅強(qiáng)有效固定及良好的術(shù)中復(fù)位。但如果髖關(guān)節(jié)脫位的情況不存在且也無明顯移位的骨折，則采取保守治療。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.062

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苗巍

2012-04-18) (本文編輯：車艷)