栗曉鶯 齊玲 魏華 盧山 劉蓮娟 李娟

氯吡格雷聯(lián)合辛伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察

栗曉鶯①齊玲①魏華①盧山①劉蓮娟①李娟①

目的：探討氯吡格雷聯(lián)合辛伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效及安全性。方法：回顧筆者所在醫(yī)院收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床資料，根據(jù)用藥方法不同分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組患者給予硝酸酯類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、腸溶阿司匹林片、低分子肝素等常規(guī)治療，治療組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷聯(lián)合辛伐他汀治療，比較兩組的臨床療效、不良反應(yīng)、血脂水平及心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果：經(jīng)過(guò)4周的治療，觀察組患者顯效率及總有效率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組TC、LDL-C水平較治療前明顯下降(P<0.05)，而對(duì)照組治療前后TC、LDL-C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組患者在治療過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)；觀察組在治療過(guò)程中有1例出現(xiàn)肝功能異常，1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，均在對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。所有患者均接受6個(gè)月~2年隨訪，觀察組心絞痛復(fù)發(fā)再住院率和心肌梗死發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合辛伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床療效顯著，明顯減低了患者遠(yuǎn)期不良心血管事件的發(fā)生率，且用藥方法簡(jiǎn)便易行，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

氯吡格雷； 辛伐他?。?不穩(wěn)定型心絞痛； 療效； 血脂； 心血管事件

不穩(wěn)定型心絞痛是一組介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床癥候群，是急性冠脈綜合征(ACS)的重要病理形式，其臨床表現(xiàn)具有多樣性和不穩(wěn)定性，患者往往臨床癥狀嚴(yán)重，病情發(fā)展迅速，很容易發(fā)生急性心肌梗死甚至猝死。因此，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)行早期正確的診斷和及時(shí)有效的治療顯得尤為重要。常規(guī)給予硝酸酯類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物治療雖然能在一定程度上改善患者的臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效及預(yù)防心腦血管事件發(fā)生效果并不理想。筆者所在醫(yī)院近年來(lái)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷聯(lián)合辛伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛取得了良好的效果，現(xiàn)與以往經(jīng)常規(guī)治療患者的臨床療效、不良反應(yīng)及心血管事件發(fā)生等情況進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月-2010年12月筆者所在醫(yī)院收治的102例不穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)詳細(xì)查體、病史采集及相關(guān)輔助檢查而明確診斷，均符合2000年ACC/AHA制定的不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，心絞痛分級(jí)按1972年加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CCS)[2]。按治療方法的不同分為觀察組(60例)和對(duì)照組(42例)。觀察組男36例，女24例，年齡36～76歲，平均(52.6±10.5)歲，病程2周～20年，平均(3.6±2.3)年；初發(fā)勞力型心絞痛10例，惡化勞力型心絞痛16例，自發(fā)型心絞痛14例，混合型心絞痛12例，變異型心絞痛8例；心絞痛Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)8例。對(duì)照組男25例，女17例，年齡37～74歲，平均(51.9±11.2)歲，病程1周～20年，平均(3.4±2.5)年；初發(fā)勞力型心絞痛8例，惡化勞力型心絞痛12例，自發(fā)型心絞痛11例，混合型心絞痛7例，變異型心絞痛4例；心絞痛Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)5例。兩組患者既往均無(wú)藥物過(guò)敏史、嚴(yán)重肝腎功能損害、甲狀腺功能減退、新近心肌梗死及腦血管意外等病史，且在性別、年齡、病史、心絞痛類(lèi)型及分級(jí)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者入院后根據(jù)病情給予硝酸酯類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、腸溶阿司匹林片、低分子肝素等常規(guī)治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75 mg/次，1次/d，辛伐他汀20 mg/次，1次/晚，口服。兩組患者均給予4周的治療。治療4周后觀察臨床療效、不良反應(yīng)情況，并進(jìn)行6個(gè)月~2年的隨訪，觀察心血管事件的發(fā)生情況。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心絞痛基本消失，心絞痛分級(jí)改善2級(jí)或2級(jí)以上，心電圖恢復(fù)正常或缺血性ST段下移明顯明顯改善；有效：心絞痛基本消失，心絞痛分級(jí)改善1級(jí)，心電圖缺血性ST段下移有所改善；無(wú)效：患者癥狀無(wú)明顯改善，心電圖改變不明顯?？傆行?(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用字檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 經(jīng)過(guò)4周的治療，觀察組患者顯效率及總有效率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較

2.2 血脂水平比較 治療4周后，觀察組TC、LDL-C水平較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照組治療前后TC、LDL-C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的治療前后血脂水平比較(±s)

表2 兩組患者的治療前后血脂水平比較(±s)

*與治療前比較，P<0.05；△與對(duì)照組治療后比較，P<0.05

組別 時(shí)間 TC(mmol/L) LDL-C(mmol/L)觀察組(n=60) 治療前 6.12±1.11 3.46±0.92治療后 5.07±0.93*△ 2.75±0.84*△對(duì)照組(n=42) 治療前 6.07±1.06 3.44±0.90治療后 6.10±0.98 3.42±0.92

2.3 不良反應(yīng) 對(duì)照組患者在治療過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)；觀察組過(guò)程中有1例出現(xiàn)肝功能異常，1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，均在對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 隨訪 所有患者均接受6個(gè)月~2年隨訪，對(duì)照組心絞痛復(fù)發(fā)再住院13例(31.0%)，發(fā)生心肌梗死6例(14.3%)；觀察組心絞痛復(fù)發(fā)再住院8例(13.3%)，發(fā)生心肌梗死2例(3.3%)，觀察組再住院率和心肌梗死發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

動(dòng)脈粥樣斑塊破裂并伴有不同腔內(nèi)血栓形成是不穩(wěn)定型心絞痛的主要病理變化，臨床研究顯示，ACS是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、破裂以及炎癥加速的過(guò)程[3]，如經(jīng)強(qiáng)化治療能使癥狀迅速緩解，相關(guān)的冠脈病變穩(wěn)定，病情向穩(wěn)定型心絞痛轉(zhuǎn)化，預(yù)后得到改善；若治療不及時(shí)，病情進(jìn)展，有可能惡化為AMI或猝死。因此，不穩(wěn)定型心絞痛治療的目標(biāo)是解除或緩解心絞痛癥狀，預(yù)防AMI和猝死的發(fā)生。以往硝酸酯類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、腸溶阿司匹林片、低分子肝素等常規(guī)治療對(duì)解除冠脈痙攣，增加供血，降低斑塊壁應(yīng)力、組織破裂，減輕或溶解血栓均有一定的作用，但不能從根本上穩(wěn)定斑塊，防治破裂。高脂血癥是冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子，降脂治療無(wú)疑使患者直接受益。他汀類(lèi)藥物改善心血管疾病患者預(yù)后的降脂作用及其在ACS中發(fā)揮的穩(wěn)定斑塊等非降脂作用正日益受到重視[4]。近年來(lái)的臨床試驗(yàn)和基礎(chǔ)研究表明，他汀類(lèi)除肯定地降低TC、LDL-C外，還具有獨(dú)立于降脂作用之外的非降脂作用機(jī)制，即具有明顯的抗炎、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊、改善血管內(nèi)皮功能以及抗氧化等作用[3，5]。辛伐他汀是MG-CoA還原酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，也是膽固醇生物合成初期階段的限速酶，可逆性地抑制HMG-CoA還原酶，從而抑制膽固醇的生物合成。有研究結(jié)果提示，辛伐他汀治療ACS患者3 d后能有效對(duì)ACS患者血漿炎癥因子水平加以控制[6]，6周后能使TC、LDL-C明顯降低[7]，且安全有效；還有臨床研究顯示，接受他汀治療組患者臨床冠脈事件減少了30%~40%，提示其對(duì)穩(wěn)定斑塊具有重要的臨床價(jià)值[8-9]。氯吡格雷是一種新型的抗血小板聚集藥物，其作用機(jī)制是通過(guò)選擇性的抑制ADP與血小板膜受體的結(jié)合，使與之相關(guān)的纖維蛋白原與糖蛋白受體無(wú)法結(jié)合。另外氯吡格雷還能通過(guò)阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴(kuò)增，不可逆地抑制其他激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集。配合常規(guī)治療中的阿司匹林使用，能通過(guò)不同途徑抑制血小板聚集，發(fā)揮協(xié)同作用，更有效地預(yù)防血栓形成，改善冠脈血流量和心肌缺血，從而達(dá)到降低心肌梗死發(fā)生率和猝死率的目的。本研究中觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷聯(lián)合辛伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛，臨床癥狀緩解效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療，且遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療，且并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，與以上的有關(guān)研究結(jié)果類(lèi)似，證明了氯吡格雷聯(lián)合辛伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛有著良好療效及安全性。

綜上所述，在硝酸酯類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、腸溶阿司匹林片、低分子肝素等常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合辛伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床療效顯著，明顯減低了患者遠(yuǎn)期不良心血管事件的發(fā)生率，且用藥方法簡(jiǎn)便易行，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.018

①新疆哈密地區(qū)中心醫(yī)院 新疆 哈密 839000

栗曉鶯

2012-04-24) (本文編輯：連勝利)