楊海燕

玻璃體內(nèi)注射曲安奈德聯(lián)合激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫的療效

楊海燕①

目的：觀察玻璃體內(nèi)注射曲安奈德聯(lián)合激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫的臨床療效及安全性。方法：對筆者所在醫(yī)院2008年5月-2010年7月確診為糖尿病性黃斑水腫的50例(50眼)患者，采用曲安奈德4 mg玻璃體內(nèi)注射，1周后聯(lián)合黃斑部格柵樣光凝治療。對比觀察治療前和治療后1周、1個月及3個月最佳矯正視力及黃斑水腫的改善情況。結(jié)果：入選的50例(50眼)患者視力均有不同程度提高，術(shù)前視力(0.10±0.08)，術(shù)后1、3個月矯正視力分別為(0.22±0.15)和(0.29±0.17)，眼底熒光血管造影(FFA)及光學(xué)相干斷層掃描(OCT)顯示黃斑水腫明顯消退或減輕(P<0.01)。未見眼內(nèi)感染、視網(wǎng)膜脫落、玻璃體出血等并發(fā)癥。結(jié)論：玻璃體內(nèi)注射曲安奈德聯(lián)合激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫可以安全有效地提高視力，減輕黃斑水腫。

黃斑水腫； 玻璃體內(nèi)注射； 激光光凝； 曲安奈德

黃斑水腫是臨床上糖尿病性視網(wǎng)膜病變的頑固性并發(fā)癥之一，對患者的視力有著非常大的影響，是主要的致盲因素之一[1]。其發(fā)病機制及治療方法一直是近年來眼科醫(yī)生研究的重點和難點。激光光凝治療是糖尿病性黃斑水腫(deabetic macular edema，DME)的主要治療方法之一，在一定程度上可減輕黃斑水腫，有效保護和恢復(fù)視力[2]。曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)是近年來臨床應(yīng)用較多的一種長效的糖皮質(zhì)激素，有明顯的抗炎作用，可減輕水腫[3]。筆者所在醫(yī)院自2008年5月-2010年7月確診糖尿病性黃斑水腫50例(50眼)，采用玻璃體內(nèi)注射曲安奈德聯(lián)合激光光凝治療，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取50例(50眼)2008年5月-2010年7月筆者所在醫(yī)院眼科確診糖尿病性黃斑水腫患者，其中男27例(27眼)，女23例(23眼)，年齡41~70歲，平均(52.5±3.8)歲，治療前平均視力(0.10±0.08)，OCT示黃斑平均厚度為(751±138)um。合并糖尿病史10~25年，眼底病變均在Ⅱ期以上。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅱ~Ⅳ期。(2)黃斑中心凹500 μm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜增厚，視網(wǎng)膜增厚面積>1500 μm。(3)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)示黃斑厚度>350 μm。(4)FFA顯示黃斑區(qū)明顯水腫。(5)排除白內(nèi)障、青光眼以及其他明顯眼底病患者。(6)餐前血糖≤10 mmol/L。所有病例均無曲安奈德使用禁忌。

1.3 治療方法 入院后完善全身檢查，術(shù)前準(zhǔn)備完善后常規(guī)進(jìn)行眼科手術(shù)消毒鋪巾。患者取平臥位，打開眼瞼，采用丁卡因表面麻醉，用慶大霉素氯化鈉溶液反復(fù)沖洗結(jié)膜囊，用1 ml注射器抽取眼用曲安奈德4 mg/0.1 ml，于患眼顳上方角膜緣后4.0 mm處垂直進(jìn)針，緩慢地將TA推注到玻璃體腔內(nèi)。在前房穿刺過程中放出少量房水，適當(dāng)降低眼壓，包扎患眼。術(shù)后囑患者保持坐位，避免藥物在黃斑水腫區(qū)過度沉積。術(shù)后1周行黃斑部格柵樣光凝治療。密切觀察術(shù)后患者臨床療效及不良反應(yīng)。術(shù)后進(jìn)行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底熒光血管造影(FFA)及光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等檢查，平均隨訪時間為1年以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS l3.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以(±s)表示，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪1年以上，入選的50例(50眼)病例視力均有不同程度提高，術(shù)前視力(0.10±0.08)，術(shù)后1、3個月矯正視力分別為(0.22±0.15)和(0.29±0.17)，用藥后1個月時OCT檢查黃斑中心凹平均厚度為(214±45)um；用藥后3個月時其厚度為(202±24)um，均較治療前明顯下降，黃斑水腫明顯減輕或消退，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療后暫時性眼壓輕度升高4眼，經(jīng)局部藥物保守治療后2個月內(nèi)均恢復(fù)正常。治療后并發(fā)白內(nèi)障2眼，采取超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后治愈。所有患者均未出現(xiàn)明顯眼內(nèi)感染、視網(wǎng)膜脫落、玻璃體出血等并發(fā)癥。治療前和治療后1、3個月矯正視力及黃斑中心凹平均厚度變化情況見表1。

表1 治療前后矯正視力及黃斑中心凹平均厚度變化(±s)

表1 治療前后矯正視力及黃斑中心凹平均厚度變化(±s)

指標(biāo) 治療前 治療后1個月 治療后3個月矯正視力 0.10±0.08 0.22±0.15 0.29±0.17黃斑中心凹平均厚度(μm) 751±138 214±45 202±24

3 討論

黃斑水腫是引起糖尿病患者視力下降的主要原因之一，嚴(yán)重時常?？梢詫?dǎo)致失明，其病理變化是一個涉及多種因素的復(fù)雜過程，其發(fā)生主要是高血糖、高血壓、長期胰島素應(yīng)用、高糖化血紅蛋白及蛋白尿等因素造成血視網(wǎng)膜屏障的破壞，進(jìn)而引起前列腺素、血管內(nèi)皮生長因子等一些內(nèi)源性細(xì)胞因子的釋放[4]。近年來，尋找一種有效的治療方法一直是眼科醫(yī)生探究的重點。

目前尚缺乏有效的藥物來預(yù)防和控制視網(wǎng)膜黃斑病變的發(fā)展進(jìn)程。曲安奈德(TA)作為一種長效糖皮質(zhì)激素，近年來在臨床上應(yīng)用較多，其治療黃斑水腫的主要機制是[5]：與受體結(jié)合后抑制細(xì)胞膜上的花生四烯酸分解，進(jìn)而減少白三烯、前列腺素等炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性降低；TA可以明顯抑制巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等向炎癥水腫組織遷移，同時可以穩(wěn)定溶酶體膜，阻斷補體參與炎癥反應(yīng)的途徑，具有明顯的抗炎作用；通過影響血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)水平，降低血管通透性，增加血視網(wǎng)膜屏障的穩(wěn)定性[6]。研究表明，TA藥理效應(yīng)可持續(xù)較長時間，TA混懸液在玻璃體內(nèi)的半衰期為18 d，在玻璃體內(nèi)注射用藥后3個月于房水中仍可以檢測出TA。TA可以引起眼壓升高、白內(nèi)障、前房出血、角膜水腫、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥，其中眼壓升高是常見的并發(fā)癥[7]，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率可達(dá)48%左右，發(fā)病時大多數(shù)沒有明顯自覺癥狀，角膜無明顯水腫，但是有導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮甚至永久性失明的風(fēng)險。但TA引起眼壓升高的機制尚不明確，有報道稱可能與靶基因有關(guān)[8]，因此在臨床應(yīng)用TA的過程中需要密切關(guān)注眼內(nèi)壓的變化，及時處理。

激光光凝被認(rèn)為是目前治療黃斑水腫最有效的一種方法，常見的光凝方式有：局灶性、格柵樣和改良的格柵樣光凝。格柵樣光凝主要應(yīng)用于彌漫性黃斑水腫的視網(wǎng)膜。光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的機制主要有：(1)通過激光光凝干擾視網(wǎng)膜的病變區(qū)域新生血管生長因子的產(chǎn)生。(2)光凝療法可以局部破壞眼球屏障，使藥物及營養(yǎng)物質(zhì)更容易彌散入視網(wǎng)膜內(nèi)，改善視網(wǎng)膜的營養(yǎng)，增強病變修復(fù)能力。(3)經(jīng)過光凝治療可以使耗氧量低的膠原組織取代病變區(qū)耗氧量高的視網(wǎng)膜光感受器，進(jìn)而減少了正常區(qū)域視網(wǎng)膜的滲漏[9]。但是單一的激光治療雖然可以在一定程度上減輕水腫，但對于大多數(shù)水腫嚴(yán)重或伴有視網(wǎng)膜明顯增生的水腫，經(jīng)常會引起短暫的視力下降和視網(wǎng)膜厚度增加[10]，臨床上治療效果較差。所以對于病情嚴(yán)重的糖尿病性黃斑水腫，單一激光光凝治療風(fēng)險較大，需要考慮聯(lián)合治療的方法。

在積極控制血糖水平治療糖尿病的基礎(chǔ)上，將玻璃體腔注射TA及黃斑部格柵樣光凝聯(lián)合應(yīng)用，首先通過玻璃體腔注射TA，在短期內(nèi)明顯減輕黃斑水腫的程度，然后行激光治療，降低其帶來的損傷，有利于遠(yuǎn)期黃斑水腫的減輕及視功能的恢復(fù)。本組50例(50眼)視力均有不同程度提高，黃斑水腫明顯減輕或消退，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療后暫時性眼壓輕度升高4眼，經(jīng)局部藥物保守治療后2個月內(nèi)均恢復(fù)正常。治療后并發(fā)白內(nèi)障2眼，采取超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后治愈。所有患者均未出現(xiàn)明顯眼內(nèi)感染、視網(wǎng)膜脫落、玻璃體出血等并發(fā)癥，取得了良好的治療效果。

總之，玻璃體內(nèi)注射曲安奈德聯(lián)合激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫可以安全有效地提高視力，減輕黃斑水腫，但仍需要長期隨訪和大樣本的觀察。

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The Clinical Outcome of Intravitreal Triamcinolone Acetonide and Laser Photocoagulation for Diabetic Macular Edema

/YANG Haiyan.

Objective:To observe the clinical efficacy and safety of intravitreal triamcinolone acetonide and laser photocoagulation for diabetic macular edema.Method:50 cases(50 eyes)of diabetic macular edema in our hospital from May 2008 to July 2010 were subjected to laser photocoagulation one week after 1 ml IVTA.To observe the corrected visual acuity and macular edema improved before and after treatment 1 week，1 month and 3 months. Result:Visions of patients were improved greatly after treatment：The corrected visual acuity were(0.22±0.15) and(0.29±0.17)after 1 month，3 months. Comparing that，preoperative visual acuity was(0.10±0.08).The FFA and OCT display that the vision and the macular thickness were significantly better(P<0.01).Conclusion:The vitreous injection associated with laser photocoagulation for diabetic macular edema is more effective，and decrease the macular edema in shortterm.

Macular edema; Intravitreal injection; Laser photocoagulation; Triamcinolone acetonide

The Third People’s Hospital of Zhoukou，Zhoukou 466001，China

//Medical Innovation of China，2012，9(22):032-033

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.017

①河南省周口市第三人民醫(yī)院 河南 周口 466001

楊海燕

2012-05-14) (本文編輯：李靜)