黃穗萍 黃曉雷 齊曉非

右美托咪定用于婦科腹腔鏡手術(shù)的臨床分析

黃穗萍①黃曉雷①齊曉非①

目的：觀察右美托咪定在婦科腹腔鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果及安全性。方法：ASAⅠ或Ⅱ級(jí)擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為右美托咪定組(觀察組)和生理鹽水組(對(duì)照組)。觀察組和對(duì)照組于麻醉誘導(dǎo)氣管插管前10 min分別靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg和生理鹽水。應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和腦電雙頻指數(shù)(BIS)對(duì)兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行觀察，觀察麻醉期間患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，記錄術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況。結(jié)果：麻醉誘導(dǎo)時(shí)，兩組血流動(dòng)力學(xué)都有一定抑制，術(shù)中、術(shù)后觀察組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況均較對(duì)照組明顯；觀察組鎮(zhèn)痛效果和術(shù)后麻醉恢復(fù)情況均較對(duì)照組理想；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：右美托咪定使婦科腹腔鏡手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，術(shù)后恢復(fù)更快，不良反應(yīng)更少。

婦科腹腔鏡手術(shù)； 右美托咪定； 血流動(dòng)力學(xué)； 鎮(zhèn)痛

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)療水平的提高，婦科腹腔鏡手術(shù)因?qū)颊邠p傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已逐漸應(yīng)用于臨床，但手術(shù)可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者快速恢復(fù)，因此合理選擇全麻藥物促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)是臨床麻醉中的一個(gè)重要課題[1]。右美托咪啶為新型高選擇性α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，還具有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性、無呼吸抑制等藥理性質(zhì)。右美托咪啶在國內(nèi)應(yīng)用處于起步階段，因此還缺乏對(duì)此藥的臨床研究[2]。本研究旨在觀察右美托咪定對(duì)婦科腹腔鏡患者圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及疼痛VAS評(píng)分的影響，以評(píng)估其鎮(zhèn)靜效果，及其用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月-2012年2月筆者所在醫(yī)院收治的ASAⅠ或Ⅱ級(jí)擇期行婦科腔鏡手術(shù)患者60例，年齡28~57歲，平均年齡(41.9±13.4)歲，體重46~67 kg，平均體重(58.2±11.3)kg。術(shù)前無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，無神經(jīng)肌肉病變、電解質(zhì)紊亂。排除嚴(yán)重心肺功能障礙、既往有高血壓、冠心病、糖尿病等病史，麻醉藥過敏史及鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥成癮史以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等病史。所有病例依據(jù)不同麻醉方式隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均采用靜脈吸入復(fù)合全麻，麻醉前不予以術(shù)前用藥。入手術(shù)室后，平臥位，常規(guī)測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)，建立靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg以及順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管成功后接麻醉行機(jī)械通氣，潮氣量8~10 ml/kg，呼吸頻率為10~12次/min，吸呼比為1:2。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚2~3 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，持續(xù)吸入1%~2%七氟醚，維持吸入氧流量1 L/min，PETCO2為30 mm Hg~40 mm Hg。體位采用截石位，頭低15°，氣腹壓力維持在12 mm Hg~15 mm Hg。觀察組患者于氣管插管誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg(用生理鹽水稀釋至4 μg/ml)，泵注時(shí)間為10 min。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注0.4 μg/(kg·h)維持；對(duì)照組用同樣方法靜脈泵注生理鹽水10 ml。停氣腹前停止七氟醚吸入，術(shù)畢停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼，待患者呼吸恢復(fù)后拔除氣管內(nèi)插管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者分別在給藥前(T0)、給藥后10 min(T1)、氣腹時(shí)(T2)、氣腹后15 min(T3)以及30 min(T4)測定收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、鎮(zhèn)靜分級(jí)(Ramsay)和疼痛強(qiáng)度數(shù)字評(píng)分(BIS)；記錄術(shù)后恢復(fù)情況(包括拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間)，同時(shí)記錄不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)比較 對(duì)照組T1時(shí)SBP、DBP、HR顯著低于氣腹前，而在T2~T4時(shí)SBP、DBP、HR顯著高于氣腹前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與入室時(shí)比較，觀察組SBP、DBP、HR在各時(shí)間點(diǎn)無顯著變化(P>0.05)，且在T2~T4時(shí)的SBP、DBP、HR顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP和HR變化(±s)

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP和HR變化(±s)

*與入室時(shí)比較，P<0.05；△與對(duì)照組比較，P<0.05

觀察指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 SBP(mm Hg)觀察組 118±17 115±15△116±16△120±18△124±19△對(duì)照組 114±16 102±13*134±19*145±21*148±20* DBP(mm Hg)觀察組 81±12 78±10△ 79±12△ 82±11△ 83±12△對(duì)照組 79±13 68±13* 89±13* 97±16*105±15* HR(次/min)觀察組 83±16 77±14△ 81±15△ 85±16△ 86±14△對(duì)照組 80±15 66±13* 92±16*102±18*107±19*

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 T1~T4時(shí)觀察組BIS評(píng)分顯著低于T0(P<0.05)，也顯著低于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組；T1~T4時(shí)觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)顯著低于T0(P<0.05)，也顯著低于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組，且隨時(shí)間逐漸降低。見表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)BIS評(píng)分和Ramsay分級(jí)變化(±s)

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)BIS評(píng)分和Ramsay分級(jí)變化(±s)

*與對(duì)照組比較，P<0.05；△與T0比較，P<0.05

觀察指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 BIS疼痛 觀察組 90±5 76±12*△60±15*△70±13*△ 81±11*△強(qiáng)度評(píng)分 對(duì)照組 92±7 83±8△ 73±14△ 80±12△ 93±12 Ramsay 觀察組 2.1±0.3 2.9±0.4*△3.8±0.6*△3.1±0.5*△2.4±0.4*△鎮(zhèn)靜分級(jí) 對(duì)照組 2.3±0.4 3.6±0.5△4.5±0.8△4.1±0.8△2.9±0.5△

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較(±s)

*與對(duì)照組比較，P<0.05

組別 拔管時(shí)間(min)呼吸恢復(fù)時(shí)間(min)呼喚睜眼時(shí)間(min)定向力恢復(fù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)觀察組 14.2±5.9*3.9±0.6* 11.2±3.6*15.4±4.7* 4.1±0.8*對(duì)照組 10.4±3.6 5.7±1.1 16.9±4.8 20.9±9.6 6.6±0.5

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)2例心動(dòng)過緩(心率低于55次/min)，予以阿托品0.5 mg靜脈推注后緩解；1例出現(xiàn)術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值的30%，予以麻黃堿靜推后緩解；1例出現(xiàn)惡心嘔吐，未經(jīng)特殊處理自行恢復(fù)。對(duì)照組出現(xiàn)躁動(dòng)2例，惡心嘔吐2例，延遲性呼吸抑制2例，頭暈?zāi)垦?例，血壓低2例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%，顯著高于對(duì)照組30%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 字2=3.45，P<0.05)。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高以及醫(yī)療器械的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)由于具有切口小、損傷少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地用于婦科患者的手術(shù)操作。腹腔鏡手術(shù)不僅減少了患者的痛苦，同時(shí)符合女性生理和心理上的美學(xué)觀。婦科腔鏡手術(shù)要求麻醉誘導(dǎo)迅速、鎮(zhèn)靜充分完善、麻醉恢復(fù)快速以及保證圍術(shù)期患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，這就要求必須謹(jǐn)慎、合理地選擇麻醉藥物。

可樂定在臨床麻醉中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛已得到廣泛肯定，然而由于非選擇性的α-2受體激動(dòng)作用，在臨床上的使用受到限制[3]。右美托咪啶為新型高選擇性α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，還具有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性、無呼吸抑制等藥理性質(zhì)。1999年美國FDA批準(zhǔn)將其用于重癥監(jiān)護(hù)病房的鎮(zhèn)靜。在圍術(shù)期“規(guī)定范圍之外”的應(yīng)用表明，右美托咪啶還具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉劑及阿片類藥物的用量和抗寒顫等作用。其鎮(zhèn)痛作用主要體現(xiàn)：(1)作用于神經(jīng)節(jié)突觸前膜上的α-2腎上腺能受體，通過負(fù)反饋機(jī)制，抑制節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞腎上腺素的釋放，避免節(jié)后交感神經(jīng)的興奮。(2)激活神經(jīng)節(jié)突觸后膜上α-2腎上腺能受體，引起節(jié)后交感神經(jīng)細(xì)胞膜的超極化，抑制節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低交感神經(jīng)活性，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及緩解焦慮的作用，引起血壓下降和心率減慢[4-5]。

本研究顯示，對(duì)照組在T1時(shí)SBP、DBP、HR顯著低于氣腹前，在T2~T4時(shí)SBP、DBP、HR顯著高于氣腹前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組無顯著變化，表明右美托咪啶可有效抑制人工氣腹反應(yīng)，減少兒茶酚胺釋放，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，維持循環(huán)穩(wěn)定。BIS可以準(zhǔn)確地反映意識(shí)狀態(tài)的變化，BIS值與鎮(zhèn)靜水平有良好的負(fù)相關(guān)性，能實(shí)時(shí)、客觀地反映婦科腔鏡手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜水平。本研究顯示，T1~T4時(shí)觀察組BIS評(píng)分顯著低于T0，也顯著低于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組，說明輔助應(yīng)用右美托咪定能達(dá)到滿意的術(shù)中鎮(zhèn)靜效果，并且不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制[6]。通過Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分觀察到，對(duì)照組患者術(shù)后早期即可“清醒”地要求鎮(zhèn)痛，而觀察組患者術(shù)后30 min內(nèi)明顯嗜睡，很少主動(dòng)報(bào)告不適感，這可能與右美托咪定激動(dòng)腦干藍(lán)斑核內(nèi)α2A-AR受體產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜-催眠作用有關(guān)[7]。對(duì)麻醉恢復(fù)過程的觀察結(jié)果顯示，觀察組術(shù)畢呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，提示觀察組圍術(shù)期的麻醉質(zhì)量、恢復(fù)質(zhì)量優(yōu)于對(duì)照組，這可能與右美托咪定的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長、呼吸抑制時(shí)間短、代謝快等藥效及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)[4]。

右美托咪定的應(yīng)用可降低術(shù)后惡心嘔吐等的發(fā)生率，而心動(dòng)過緩是右美托咪啶常見的副作用，曾有右美托咪啶鎮(zhèn)靜的患者出現(xiàn)心跳驟停的病例報(bào)道，這可能與患者的基礎(chǔ)疾病以及過量的右美托咪啶抑制了心臟竇房結(jié)相關(guān)。

綜上所述，右美托咪定作為婦科腔鏡手術(shù)麻醉的輔助用藥，可以在提供滿意鎮(zhèn)靜的同時(shí)，使血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，患者的蘇醒更加舒適。但右美托咪定可導(dǎo)致心動(dòng)過緩和低血壓等，在臨床實(shí)踐中應(yīng)及時(shí)采取措施緩解。

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Clinical Analysis on the Effect of Dexmedetomidine on Patients Undergoing Gynecological Laparoscopy

/HUANG Sui-ping，HUANG Xiao-lei，QI Xiao-fei.

Objective:To investigate the sedative effects and safety of dexmedetomidine in patients undergoing gynecological laparoscopy. Method:Sixty patients of ASA gradeⅠorⅡ，scheduled for gynecological laparoscopy，were randomly assigned into two groups:observation group(n=30)，and control group(n=30).Observation group and control group

0.5 μg/kg dexmedetomidine and normal saline，respectively，ten minutes before Narcotic induction tracheal intubation through intravenous infusion.Changes of hemodynamic parameters during anesthesia were observed，and recovery were recorded.Result:During induction of anesthesia，two groups had certain inhibition on hemodynamics;the hemodynamic stabilization in observation group are more obvious than those in control group during intraoperative，postoperative time;analgesia effect and postoperative recovery of observation group were better than those of the control group;while the incidence of adverse reactions in observation group was significantly lower than that in control group (P<0.05).Conclusion:The treatment of gynaecological laparoscopic by dexmedetomidine has hemodynamic stability，analgesic effect is stronger，faster postoperative recovery，and less adverse reactions.

Gynecological laparoscopy; Dexmedetomidine; Hemodynamics; Analgesia

Shenzhen Anesthesiology Maternity and Child Care Center，Shenzhen 518028，China

//Medical Innovation of China，2012，9(22):016-018

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.008

①廣東省深圳市婦幼保健院 廣東 深圳 518028

黃穗萍

2012-05-05) (本文編輯：李靜)