梁丹怡 陳 玲 林白樺 吳松鳳

（1佛山市社會保險基金管理局 佛山 528000，2廣東省社會保險基金管理局 廣州 510610）

兩種付費方式對醫(yī)療費用的不同影響
——基于佛山市禪城區(qū)和順德區(qū)的實證對比

梁丹怡1陳 玲1林白樺2吳松鳳2

（1佛山市社會保險基金管理局 佛山 528000，2廣東省社會保險基金管理局 廣州 510610）

佛山市禪城區(qū)和順德區(qū)分別實行按服務(wù)單元付費和總額預(yù)付制。兩區(qū)實踐表明，單一支付方式各有利弊，混合支付方式才是上策，同時要通過協(xié)議管理、量化各項考核指標(biāo)等手段進行精細化管理和有效監(jiān)督。

醫(yī)保付費方式；醫(yī)療費用；精細化管理；監(jiān)督

佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保于2007年7月實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，提出“四個統(tǒng)一”：統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一核算支付。前面的“三個統(tǒng)一”在2007年7月1日即已實現(xiàn)，但“統(tǒng)一核算支付”因各種原因一直由五個區(qū)按照以往的結(jié)算管理辦法與區(qū)屬定點醫(yī)療機構(gòu)進行住院費用結(jié)算。付費方式主要是以禪城區(qū)為代表的按服務(wù)單元付費和以順德區(qū)為代表的總額預(yù)付制。市級統(tǒng)籌以來，通過對兩個區(qū)各項醫(yī)療費用指標(biāo)進行橫向?qū)Ρ?，發(fā)現(xiàn)支付方式不同，各項醫(yī)療費用指標(biāo)也不一致，而且差異越來越大。

1 禪城、順德城鎮(zhèn)職工住院費用對比分析

佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策在全市統(tǒng)一后，在經(jīng)濟水平、定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模、醫(yī)療設(shè)施相當(dāng)?shù)膮^(qū)域，人次均統(tǒng)籌基金支付金額應(yīng)當(dāng)不相上下，但從以下兩個表格（見表1、表2）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，情況并非如此。以2009年度為例，禪城區(qū)的人次均統(tǒng)籌基金支付金額為7402元，順德區(qū)為6393元。為何出現(xiàn)這種差異？現(xiàn)對禪城、順德的有關(guān)數(shù)據(jù)進行分析。

表1 順德區(qū) 2007年度-2010年度城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費用情況表

表2 禪城區(qū) 2007年度-2010年度城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費用情況表

圖1 禪城區(qū)、順德區(qū)2007-2010年度退休職工比例對比表

表3 禪城、順德城鎮(zhèn)職工住院費用均次統(tǒng)籌支付

1.1 禪城是老城區(qū)，退休人數(shù)所占比例相對較高（見圖1）。

1.2 禪城區(qū)醫(yī)療資源相對較好，區(qū)內(nèi)30余家定點醫(yī)療機構(gòu)中有2家三甲醫(yī)院，而順德區(qū)內(nèi)沒有三級醫(yī)療機構(gòu)（2011年之前）。

1.3 兩區(qū)醫(yī)療保險付費方式的差異。從表3可見，2008年，禪城區(qū)的人均統(tǒng)籌支付額低于順德區(qū)，但隨后兩年快速增長，到2010年所有醫(yī)療機構(gòu)的人均統(tǒng)籌支付額都超過了順德區(qū)。這種結(jié)果與付費方式直接關(guān)聯(lián)。禪城區(qū)實行按服務(wù)單元付費，平均費用應(yīng)該受到管制。但在付費方式實施細則中，規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)按普通定額標(biāo)準(zhǔn)、特殊定額標(biāo)準(zhǔn)和實際發(fā)生人次數(shù)結(jié)算。而普通定額與特殊定額之間差別較大，醫(yī)院為追求利潤最大化，將一些達不到特殊定額標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷為特殊定額，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金支付金額上升。實行總額預(yù)付制的順德區(qū)，其支付總量受到控制，定點醫(yī)療機構(gòu)為不超標(biāo)，很可能減少服務(wù)提供，降低費用。

2 禪城、順德其他相關(guān)指標(biāo)對比分析

通過對以上幾個圖表中的統(tǒng)籌基金支付增長率、人次均統(tǒng)籌基金支付增長率、每百人住院人次、目錄外住院費用占總費用的比例和目錄內(nèi)自付費用占比的對比分析，不難看出，最初，禪城區(qū)均次統(tǒng)籌支付額和順德區(qū)的差別并不大，但統(tǒng)籌基金支付、人次均統(tǒng)籌基金支付的增長速度均快于順德區(qū)；順德區(qū)的人均住院人次高于禪城區(qū)，但禪城區(qū)的百人住院人次比例不斷攀升；目錄外住院費用占總費用的比例和目錄內(nèi)自付費用占比，禪城區(qū)和順德區(qū)相差也較大。出現(xiàn)這種情況，與不同的付費方式有很大關(guān)系。

圖2 禪城區(qū)、順德區(qū)2008-2010年度城鎮(zhèn)職工住院統(tǒng)籌支付金額增長率

圖3 禪城、順德城鎮(zhèn)職工住院費用人次均統(tǒng)籌支付金額增長率對比表

表4 每百人住院人次對比

表5 城鎮(zhèn)職工目錄外住院費用占總費用比例

2.1 禪城區(qū)實行按服務(wù)單元付費，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)需要對每一筆費用支出進行審核，且因每個人次有固定的定額標(biāo)準(zhǔn)，定點醫(yī)療機構(gòu)在進行治療時需進行成本核算。而順德區(qū)的總額預(yù)付，只需在每年年初，通過預(yù)測一年的統(tǒng)籌基金總收入后，再根據(jù)前三年定點醫(yī)療機構(gòu)的費用發(fā)生情況，確定一個年度的總量。由于總量寬松且定點醫(yī)療機構(gòu)沒有將費用分解到每個人次，缺乏成本意識，因此在剛開始的時候，順德區(qū)人次均統(tǒng)籌基金支付金額高于禪城區(qū)。

2.2 禪城區(qū)實行按服務(wù)單元付費，定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)每個實際發(fā)生的住院人次獲取定額，沒有總量目標(biāo)。由表4可知，醫(yī)療機構(gòu)過去主要依靠過多套用特殊定額增加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金額，但漸漸地也采取增加住院人次、擴充服務(wù)數(shù)量的手段增加醫(yī)保支付，這就是為什么統(tǒng)籌支付金額及平均住院人次增長速度快的原因。而順德區(qū)實施總額預(yù)付，醫(yī)療機構(gòu)為了獲得總量，出現(xiàn)輕病住院等違規(guī)行為，導(dǎo)致住院人次增加。所以，近幾年順德區(qū)職工平均住院人次相對于禪城區(qū)一直處在高位。

2.3 按服務(wù)單元付費不能有效控制醫(yī)療費用的增長。禪城區(qū)對定點醫(yī)療機構(gòu)沒有設(shè)置總量控制目標(biāo)，使得醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)參保人自費購買昂貴的藥品或材料、降低單元服務(wù)成本、增加服務(wù)量有了可乘之機。此外，禪城區(qū)每年度職工住院費用平均定額標(biāo)準(zhǔn)是參考以往年份的次均住院費用劃定的，基數(shù)越高，新年度的定額標(biāo)準(zhǔn)也就越高，使得醫(yī)生有很強的激勵去誘導(dǎo)患者過多地消費自費比例高的醫(yī)療服務(wù)。如此循環(huán)，導(dǎo)致統(tǒng)籌支付金額及人均次統(tǒng)籌支付金額迅速上升，很快超過了順德區(qū)。相對來說，順德區(qū)實施總額預(yù)付，就沒有太強的激勵去引導(dǎo)患者過多消費目錄外或者目錄內(nèi)自費比例高的醫(yī)療服務(wù)。支付總量是根據(jù)一個固定的平均定額和以往年度的平均住院人次（再加上一個15%的增幅）的乘積確定的?？傤~預(yù)付并不進行每個人次費用的審核，而且更多的是由住院人次來決定其總支付額的。因此，在總額預(yù)付方式下，與其花精力去誘導(dǎo)消費，還不如想方設(shè)法增加住院人次，這樣預(yù)付總額會增加得更快。所以，雖然總額預(yù)付的預(yù)算額通常不能合理制定，同時缺乏有效監(jiān)管，但相對于按服務(wù)單元付費，能有效控制統(tǒng)籌基金支付總額，使其增長速度不至太快。

表6 城鎮(zhèn)職工目錄內(nèi)住院自付費用占目錄內(nèi)費用比例

3 總結(jié)

通過以上分析清晰地看出，單一的付費方式都有各自的缺陷。為防止單一付費方式帶來的負面影響而保留其優(yōu)勢，可以動態(tài)選擇幾種能夠相互趨利避害的付費方式，建立起混合式付費體系。以禪城、順德為例，總額控制易導(dǎo)致服務(wù)提供不足、推諉重癥患者；按服務(wù)單元付費又不能很好地控制費用?！翱傤~控制、均值管理”的付費方式就是兩者的有機結(jié)合，其優(yōu)點在于既控制均值又控制總量?？刂凭抵荚诜乐苟c醫(yī)療機構(gòu)對某些患者過度醫(yī)療，而對另外的患者醫(yī)療不足，總量控制能有效地遏制定點醫(yī)療機構(gòu)盲目擴大服務(wù)量。雖然這種混合支付方式仍存在缺陷，一定程度上會損害供方的利益和積極性，但若能合理確定“總額”，也能激勵供方提供合理服務(wù)并積極控制費用。

在實施混合式付費方式中有兩個問題值得重視：

3.1 加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理和監(jiān)督

3.1.1 對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為要進行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計。特別是實行按病種付費，需要對各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為進行統(tǒng)一規(guī)范。因為每個醫(yī)生在治療經(jīng)驗和知識水平上是有差異的，對相同的疾病其治療方式和途徑也不盡相同，但按病種付費要求同一病種的支付在統(tǒng)籌范圍內(nèi)一致，因此必須整合醫(yī)生有關(guān)診斷、治療等方面的知識，形成一個統(tǒng)籌范圍內(nèi)的規(guī)范治療方案，按病種付費才有實施的條件。

3.1.2 加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督。一方面，對醫(yī)療機構(gòu)行為監(jiān)督，檢查患者是否達到入院標(biāo)準(zhǔn)、出院患者是否達到出院標(biāo)準(zhǔn)等，防止醫(yī)療機構(gòu)為節(jié)約成本降低服務(wù)質(zhì)量；另一方面，加強對患者的引導(dǎo)，積極向患者提供有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平等信息，降低信息不對稱程度。

3.1.3 加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議管理，針對不同的付費方式組合，重點考核不同的管理指標(biāo)。例如，總額預(yù)付重點考核服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院出入院標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況，可用的指標(biāo)有住院病人治愈率、好轉(zhuǎn)率、術(shù)前術(shù)后診斷符合率、每人次均住院天數(shù)、急危重癥搶救成功率、轉(zhuǎn)院率、十五日內(nèi)再次入院審批人次比等；按服務(wù)單元付費重點考核服務(wù)質(zhì)量及出院、入院的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，是否按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)院率是否超標(biāo)等；按服務(wù)項目付費考核時需要注意人次均住院費用、每人次均住院天數(shù)等有關(guān)服務(wù)單元費用的指標(biāo)，同時注意考核與服務(wù)數(shù)量相關(guān)的指標(biāo)；按人頭付費重點考核服務(wù)質(zhì)量和出入院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況；按病種付費重點考核診斷符合情況。

3.2 合理制定醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)

確定合理的醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)是支付方式能否發(fā)揮作用的關(guān)鍵。首先，要考慮不同醫(yī)療機構(gòu)的地域、規(guī)模、設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)務(wù)人員能力等方面的差異，定額標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定要有一定彈性。其次，要考慮醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定方式對醫(yī)療機構(gòu)的影響。在制定定額標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)該綜合考慮住院與治療技術(shù)的成本費用，以成本為依據(jù)。

[1]賈洪波,王玥.醫(yī)療費用支付方式改革的路徑選擇[J].中國醫(yī)療保險,2009,(5):26.

[2]馬麗平.DRGs醫(yī)療保險費用支付方式在我國的應(yīng)用及發(fā)展前景[J].中國醫(yī)院.2006.

[3]孫俊如.醫(yī)療服務(wù)支付方式的比較和運用[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2009,(02).

The Different Effects of the Two Kinds of Payment Options for Medical Expenses:Based on Empirical Contrast of the Chancheng District and Shunde District in Foshan

Danyi Liang1, Ling Chen1, Baihua Lin2, Songfeng Wu2(1Foshan Social Insurance Fund Administration, Foshan,528000;2Guangdong Province Social Insurance Fund Administration, Guangzhou, 510610)

Chancheng District and Shunde District respectively implement the fee for service unit and global budget. It indicated that each single payment methods have their pros and cons. So it the best way to implement the mixed payment. At the same time, through the agreement management, meticulous management and effective supervision means to quantify the various assessment indicators. Through the agreement management, quantitative all the assessment index and other methods to achieve the goals of meticulous management and effective supervision.

medicare payment methods, medical expenses, meticulous management, supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-41-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.10

2012-9-7

梁丹怡，廣東省佛山市社會保險基金管理局副局長，主要研究方向：醫(yī)療保險經(jīng)辦管理與服務(wù)。