朱明君 潘 瑋

（中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心 北京 100872）

德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

朱明君 潘 瑋

（中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心 北京 100872）

德國(guó)醫(yī)療保障體系以法定醫(yī)療保險(xiǎn)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)及特殊人群保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋。法定醫(yī)療保險(xiǎn)除了雇主和雇員繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，還通過(guò)養(yǎng)老保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)移支付和政府稅收撥款等渠道籌集資金。法定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照補(bǔ)償形式不同，可以分為醫(yī)療服務(wù)待遇和現(xiàn)金及護(hù)理待遇。作為歐盟成員國(guó)，德國(guó)還構(gòu)建了國(guó)民在成員國(guó)間流動(dòng)就醫(yī)的保障機(jī)制。法定醫(yī)療保險(xiǎn)的管理架構(gòu)可以分為內(nèi)、外兩部分，并實(shí)現(xiàn)了疾病基金的自我管理，完善了公平的基金競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，并積極發(fā)揮著非政府組織的作用。

德國(guó)；法定醫(yī)療保險(xiǎn)；現(xiàn)狀

德國(guó)醫(yī)療保障體系由法定醫(yī)療保險(xiǎn)(Statutory Health Insurance)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)(Private Health Insurance)和特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成。2010年底，德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了全國(guó)85%左右的國(guó)民，另有10%的國(guó)民選擇加入私人醫(yī)療保險(xiǎn)，軍人、警察等特殊人群由專設(shè)的保險(xiǎn)體系保障。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋

2006年之前，德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)都沒(méi)有向因失業(yè)、離婚等原因喪失醫(yī)療保險(xiǎn)的人群提供保障的義務(wù)，因而德國(guó)無(wú)醫(yī)療保障人群數(shù)量逐年增加。到2006年9月，德國(guó)約有20萬(wàn)人完全沒(méi)有醫(yī)療保障。為保障國(guó)民獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利，2006年，德國(guó)政府提出一份全面的醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案——《法定醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法案 》（Statutory Health Insurance Competition Strengthening Act）。該法案原定于2007年實(shí)施，由于立法過(guò)程延長(zhǎng)，法案推遲到2009年正式施行。

《法定醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法案》宣布建立國(guó)家層級(jí)的健康基金（Health Fund），強(qiáng)制要求全體國(guó)民參加醫(yī)療保險(xiǎn)。法案規(guī)定，從2009年起，德國(guó)所有月收入低于4050歐元，或者年收入低于48600歐元的公司雇員或其他領(lǐng)域工作人員必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)。參保者無(wú)收入來(lái)源的親屬（配偶和子女）可免費(fèi)獲得醫(yī)療保障。其他無(wú)法通過(guò)繳費(fèi)途徑獲得保障的人群，法案規(guī)定各地區(qū)疾病基金必須將其納入法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，其保費(fèi)通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)機(jī)制(Risk Equalization Scheme)由各個(gè)疾病基金共擔(dān)。對(duì)于工資收入連續(xù)3年超過(guò)48600歐元的參保者（主要為政府公務(wù)員和私營(yíng)業(yè)主，約占德國(guó)總?cè)丝诘?0%），可以選擇參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，但其中75%的參保者最終仍選擇留在法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系內(nèi)。

2 法定醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資

德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的主要籌資來(lái)源是雇主和雇員繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。2009年設(shè)立的國(guó)家層級(jí)健康基金統(tǒng)一了法定醫(yī)保費(fèi)率，同時(shí)健康基金機(jī)構(gòu)取代疾病基金組織成為法定醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)的征收機(jī)構(gòu)（見(jiàn)圖1）。

2009年，法定醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率為14.9%，其中雇員承擔(dān)總費(fèi)用的7.9%，剩余7%由雇主繳納。2011年，德國(guó)政府將繳費(fèi)率上調(diào)至15.5%，其中雇主、雇員各自的繳費(fèi)率分別調(diào)整為7.3%和8.2%。在費(fèi)率之外，法定醫(yī)療保險(xiǎn)還設(shè)定了參保者繳費(fèi)的收入上限，根據(jù)《保險(xiǎn)籌資法》（Health Financing Act）規(guī)定，2009年，雇員月收入超過(guò)3675歐元或年收入超過(guò)44100歐元的部分不必繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保者繳費(fèi)的收入上限每年都會(huì)調(diào)整，2011年繳費(fèi)收入上限調(diào)整為44550歐元。通過(guò)對(duì)費(fèi)率和繳費(fèi)上限的調(diào)整，雇員平均每月繳納的保費(fèi)由2009年的548歐元上升至2011年的575歐元。

除了保費(fèi)收入，法定醫(yī)療保險(xiǎn)還通過(guò)養(yǎng)老保險(xiǎn)金（Pension Fund）和政府稅收等渠道籌集資金。2009年，法定醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的養(yǎng)老金轉(zhuǎn)移支付收入約為56億歐元，政府稅收撥款約為146億歐元，養(yǎng)老金轉(zhuǎn)移支付和政府稅收撥款占當(dāng)年法定醫(yī)療保險(xiǎn)總收入的4.3%和11.5%。

通過(guò)2009年推行的統(tǒng)一費(fèi)率和補(bǔ)償水平舉措，法定醫(yī)療保險(xiǎn)雖然成功實(shí)現(xiàn)了參保者之間的互助共濟(jì)——富人幫助窮人、年輕人幫助老年人、就業(yè)者幫助無(wú)業(yè)者，但同時(shí)也給繳費(fèi)者帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2009年，德國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（Gross Domestic Product，GDP)的比重為11.6%（為OECD國(guó)家第4位），而OECD（The Organisation for Economic Cooperation and Development，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織）國(guó)家當(dāng)年平均值為9.5%。參保者自付醫(yī)療費(fèi)用占衛(wèi)生總支出的比重也從1992年的不到10%上升到2009年的13.5%，約合375億歐元。2009年德國(guó)人均自付醫(yī)療費(fèi)用約為460歐元（約合646美元），這一水平遠(yuǎn)高于大部分的OECD國(guó)家（見(jiàn)表）。

圖1 法定醫(yī)療保險(xiǎn)籌資結(jié)構(gòu)圖

表 主要國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用支出對(duì)比（2009年）

3 法定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的核心理念是更好的維護(hù)、恢復(fù)和提高國(guó)民的健康水平。在該理念指導(dǎo)下，法定醫(yī)療保險(xiǎn)在參保者疾病補(bǔ)償之外，還將參保者的康復(fù)也納入到補(bǔ)償范圍之內(nèi)。對(duì)于長(zhǎng)期患病的參保者，疾病基金為其提供疾病津貼（Sick Pay）和家庭護(hù)理服務(wù)。法定醫(yī)療保險(xiǎn)也非常關(guān)注對(duì)特殊人群（如慢病患者、孕婦）和疾病預(yù)防的補(bǔ)償。

德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照補(bǔ)償形式的不同，可以分為醫(yī)療服務(wù)待遇和現(xiàn)金及護(hù)理待遇。

3.1 醫(yī)療服務(wù)待遇（Service Benefits）

3.1.1 預(yù)防。法定醫(yī)療保險(xiǎn)提供的預(yù)防待遇包括：6歲以下兒童體檢和早期預(yù)防接種，20歲以上女性和45歲以上男性每年的癌癥篩查體檢，35歲以上成年人每2年的心腦血管疾病和糖尿病篩查體檢等。

3.1.2 治療和康復(fù)。參保者接受住院治療服務(wù)，康復(fù)服務(wù)以及助產(chǎn)士、理療師所提供的診治服務(wù)和家庭護(hù)理服務(wù)，每日僅需繳納10歐元費(fèi)用，每年總繳費(fèi)天數(shù)不超過(guò)28天，其余費(fèi)用均由法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)。對(duì)于門診就診，參保者每季度第一次就醫(yī)時(shí)需繳納10歐元掛號(hào)費(fèi)，季度內(nèi)就診同一醫(yī)師或經(jīng)該醫(yī)師轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)師均無(wú)需再次繳納掛號(hào)費(fèi)。

3.1.3 藥品和康復(fù)輔助器具的購(gòu)買。法定醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定參保者需負(fù)擔(dān)其購(gòu)買處方藥品和眼科（僅針對(duì)18歲以下未成年人）、耳科、牙科醫(yī)療輔助器具零售價(jià)格10%的費(fèi)用，每次最高負(fù)擔(dān)為10歐元。對(duì)于非處方藥，法定醫(yī)療保險(xiǎn)按照法定參考價(jià)格（Reference Price）補(bǔ)償，實(shí)際價(jià)格超過(guò)參考價(jià)格的部分由患者自付。

3.2 現(xiàn)金和護(hù)理待遇（Cash and Care Benefits）

3.2.1 現(xiàn)金待遇。法定醫(yī)療保險(xiǎn)提供的現(xiàn)金待遇主要包括：工資補(bǔ)貼、牙科檢查補(bǔ)貼、孕期補(bǔ)貼和兒童（12歲以下）照料補(bǔ)貼等。參保者在患病后的前6周，雇主需全額支付其工資。從第7周開(kāi)始，由法定醫(yī)療保險(xiǎn)支付相當(dāng)于參保者患病前工資收入70%（可適度調(diào)整，最高不超過(guò)90%）的補(bǔ)貼，每3年最多可領(lǐng)取78周。參保者接受牙科檢查時(shí)，每季度第1次就醫(yī)時(shí)需繳納10歐元掛號(hào)費(fèi)，法定醫(yī)療保險(xiǎn)為參保者提供相當(dāng)于其治療費(fèi)用50%的現(xiàn)金補(bǔ)貼，如果參保者從18歲開(kāi)始到本次牙科檢查前已經(jīng)連續(xù)5年進(jìn)行過(guò)牙科檢查，則其獲得的現(xiàn)金補(bǔ)貼將由50%提升為60%，若滿足連續(xù)10年進(jìn)行過(guò)牙科檢查，則現(xiàn)金補(bǔ)貼為65%。法定醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)女性參保者在其嬰兒出生前3個(gè)月（或者13周）的平均工資，從預(yù)產(chǎn)期前6周到產(chǎn)后的第8周為女性參保者提供孕期補(bǔ)貼，每日最多支付13歐元。法定醫(yī)療保險(xiǎn)還為患病兒童父母提供工資補(bǔ)貼，每年補(bǔ)貼的時(shí)間不超過(guò)10天，單親家庭的補(bǔ)貼時(shí)間可以延長(zhǎng)為20天，單親且有多個(gè)兒童家庭的補(bǔ)貼時(shí)間最長(zhǎng)為50天。

3.2.2 護(hù)理待遇。護(hù)理待遇包括兒童看護(hù)和家庭護(hù)理。如果參保者患病，法定醫(yī)療保險(xiǎn)需為其未成年子女（12歲以下）提供免費(fèi)看護(hù)服務(wù)。如果醫(yī)師認(rèn)為家庭護(hù)理可縮短病人康復(fù)時(shí)間，則法定醫(yī)療保險(xiǎn)需為參保者免費(fèi)提供該項(xiàng)服務(wù)。除了醫(yī)療服務(wù)待遇和現(xiàn)金及護(hù)理待遇，法定醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保者年度醫(yī)療費(fèi)用支出總額（Safety Net）進(jìn)行了限定：年度醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支超過(guò)工資總收入2%的部分，由法定醫(yī)療保險(xiǎn)全額補(bǔ)償。此外，女性參保者懷孕期間醫(yī)療費(fèi)用和18歲以下未成年人的治療和藥品費(fèi)用（不包括牙科整形）由法定醫(yī)療保險(xiǎn)全額補(bǔ)償。同時(shí)，德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)還鼓勵(lì)各疾病基金提高慢性病管理項(xiàng)目（Disease Management Program，DMP）患者的補(bǔ)償水平，允許疾病基金免除患者的自付費(fèi)用。

4 法定醫(yī)療保險(xiǎn)管理

4.1 法定醫(yī)療保險(xiǎn)的管理架構(gòu)

德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的管理架構(gòu)可以分為內(nèi)、外兩部分（見(jiàn)圖2）。在外部，德國(guó)衛(wèi)生部負(fù)責(zé)對(duì)保險(xiǎn)系統(tǒng)進(jìn)行整體管理和監(jiān)督；在保險(xiǎn)體系內(nèi)部，具體政策的制定和執(zhí)行由獲得授權(quán)的非政府組織——聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)（Federal Joint Committee）負(fù)責(zé)。

2008年，聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)的成員包括聯(lián)邦疾病基金協(xié)會(huì)（Federal Association of Sickness Funds）、醫(yī)院聯(lián)盟(Hospital Federation)和法定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師協(xié)會(huì)(Federal Association of SHI Physicians)。聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)還下設(shè)2個(gè)政策研究及咨詢機(jī)構(gòu)——醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)研究所（Institute for Quality and Efficiency, IQWiG） 和 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督協(xié)會(huì)（Institute for Quality）。聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)在參考政策研究及咨詢機(jī)構(gòu)建議的基礎(chǔ)上，制定疾病基金所需保障的醫(yī)療服務(wù)種類和服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，交由成員投票表決。對(duì)于政策草案，患者代表可以提出建議，但不能進(jìn)行投票。經(jīng)成員表決通過(guò)的決議，由醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)院聯(lián)盟和疾病基金協(xié)會(huì)分別負(fù)責(zé)監(jiān)督其成員執(zhí)行。

4.2 疾病基金的自我管理

德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)內(nèi)154家非營(yíng)利性的疾病基金運(yùn)行，按照其法律地位和所屬組織的不同可以分為7類，分別是地區(qū)疾病基金（General Local Insurance Fund）,替代性疾病基金 (Alternative Health Insurance Fund)，以公司為基礎(chǔ)的疾病基金(Company Health Insurance Fund)，行會(huì)疾病基金(Guild Health Insurance Fund)，農(nóng)民疾病基金 (Agricultural Health Insurance Fund),礦工疾病基金（Sickness Fund for Miners）和海員疾病基金(Sickness Fund for Seamen)。7種疾病基金分屬于不同的疾病基金協(xié)會(huì)，彼此之間獨(dú)立運(yùn)行。

疾病基金在政府監(jiān)督之下實(shí)行自 我 管 理（Self-administration），基金的管理機(jī)構(gòu)通常包括基金管理委員會(huì)（Administrative Councils）和執(zhí)行委員會(huì)（Executive Boards）。基金管理委員會(huì)成員通過(guò)內(nèi)部投票方式產(chǎn)生，雇主和雇員各自獨(dú)立從其候選人中選出代表，代表的比例與其繳費(fèi)比例成正比。管理委員會(huì)的職責(zé)包括：根據(jù)參保者的繳費(fèi)率制定疾病基金的年度預(yù)算，確定基金運(yùn)作相關(guān)條例，挑選基金執(zhí)行委員會(huì)成員和監(jiān)管執(zhí)行委員會(huì)工作等?；饒?zhí)行委員會(huì)主要負(fù)責(zé)基金的日常運(yùn)行工作。各個(gè)基金管理委員會(huì)和執(zhí)行委員會(huì)成員構(gòu)成略有不同，如替代性疾病基金管理委員會(huì)成員全部為參保雇員代表，以公司為基礎(chǔ)的疾病基金管理委員會(huì)則全部由雇主或其代理人組成，而在海員和礦工的疾病基金中，則沒(méi)有設(shè)管理委員會(huì)，基金管理委員會(huì)的職能通過(guò)成員集會(huì)討論體現(xiàn)。

4.3 公平的基金競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

1992年，德國(guó)《醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)改革法》（Health Care Structure Reform Act）允許被保險(xiǎn)人自由選擇疾病基金，標(biāo)志著疾病基金間競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的正式引入。2002年，德國(guó)將風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)機(jī)制與DMP相結(jié)合，將DMP的參加情況作為風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)機(jī)制的一個(gè)調(diào)整因子。2009年，國(guó)家層級(jí)的健康基金建立，法定醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)率和補(bǔ)償內(nèi)容，參保者直接向健康基金繳費(fèi)，同時(shí)引入基于個(gè)體患病率的醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)測(cè)因子，進(jìn)一步增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)的科學(xué)性，并允許保費(fèi)支出較大的一些疾病基金收取額外的保費(fèi)（不超過(guò)收入總額的1%），以保證基金間競(jìng)爭(zhēng)的公平性。

4.4 發(fā)揮非政府組織作用

《醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)改革法》還正式提出利用非政府組織來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定和監(jiān)管，聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)研究所就是在此背景下應(yīng)運(yùn)而生的。其中，聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)為非政府組織，負(fù)責(zé)整個(gè)法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系的內(nèi)部運(yùn)行。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)研究所是一家獨(dú)立的、非政府、非營(yíng)利性醫(yī)療評(píng)估機(jī)構(gòu)，其主要接受德國(guó)衛(wèi)生部和聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)的委托，對(duì)疾病基金提供的藥物和醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行成本效益評(píng)價(jià)（Cost-benefit Evaluation），評(píng)價(jià)結(jié)果將作為量化標(biāo)準(zhǔn)供醫(yī)院、醫(yī)師和參保者參考。

圖2 法定醫(yī)療保險(xiǎn)的管理架構(gòu)

[1]Sarah Thomson, Robin Osborn, David Squires,Sarah Jane Reed, International Profiles of Health Care Systems, The Common Wealth Fund,November,2011，http://www.commonwealthfund.org/Search.aspx?searc h=Germany+health&filefilter=1,PDF.

[2]OECD Health Data 2011 How Does Germany Compare，http://www.oecd.org/document/30/0,3746,en_2649_37407_12968734_1_1_1_37407,00.html.

[3]Markus Haverland, Sabina Stller, The Grand Coalition and Pension and Health Care Reform,German Politics,Volume 19 Issue 3, 2011, 56-73.

[4]Wikipedia, Health in Germany，http://en.wikipedia.org/wiki/Health_in_Germany.

Development Status of German Statutory Health Insurance

Mingjun Zhu, Wei Pan (Health Reform and Development Center of RUC, Beijing,100872)

Health insurance has covered all citizens through the Statutory Health Insurance, private health insurance and some special regimes in Germany. Statutory Health Insurance as the most important part is mainly fi nanced by the compulsory contributions of the employee and employer, besides it also gain subsidies from the pension and German government. The bene fi ts of Statutory Health Insurance can be divided into the service bene fi ts and cash bene fi ts. As a member of EU, citizens covered by the Statutory Health Insurance can gain the same bene fi ts of health care when traveling abroad. The administration of Statutory Health Insurance is executed both inside and outside of the system, the self-governance of sickness fund and the discipline of competition has been promoted since its inception, besides the Statutory Health Insurance also value the importance of the non-governmental organizations.

germany dtatutory, health insurance, status quo

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-66-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.18

2012-2-3

朱明君，中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心碩士研究生，主要研究方向：醫(yī)療保障制度，公立醫(yī)院改革。

（本欄目責(zé)任編輯：趙永生）