梁 鴻 賀小林

（復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433）

基本醫(yī)療保險績效管理:理念、目標(biāo)與策略的思考

梁 鴻 賀小林

（復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433）

基本醫(yī)療保險績效管理的核心在于實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療”的政策目標(biāo)。由于對“基本醫(yī)療”認(rèn)識的分歧和難界定導(dǎo)致了醫(yī)保管理實(shí)踐中政策的不可操作性。進(jìn)而使得政策執(zhí)行過程和行為缺乏控制，面臨著政策目標(biāo)偏移和保險“小農(nóng)意識”的政策陷阱，嚴(yán)重影響了基本醫(yī)療保險制度的績效。因此，應(yīng)該從政策理念、制度設(shè)計(jì)、過程管理和激勵機(jī)制四方面來進(jìn)行系統(tǒng)改革。

基本醫(yī)療保險；績效管理；政策理念

1 醫(yī)?？冃Ч芾淼恼呃砟?/h2>

從理論上看，現(xiàn)階段中國醫(yī)保制度績效管理的政策目標(biāo)的設(shè)定似乎是非常清楚的，即以“人人享有基本醫(yī)療”為核心目標(biāo)。檢驗(yàn)是否達(dá)到改革目標(biāo)的政策工具似乎也是非常清楚的，可以從制度、價值與效用三個維度的指標(biāo)來測量。從制度維度看，主要關(guān)注醫(yī)保的覆蓋面、保障內(nèi)容和保障程度，即新醫(yī)改要求的擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面，提高基本醫(yī)療保障水平，規(guī)范基本醫(yī)療保障基金管理；從價值維度看，主要關(guān)注醫(yī)保的公平、可及和有效，即新醫(yī)改要求的兼顧公平和效率的原則，在充分利用有限的醫(yī)保資金基礎(chǔ)上，最大程度地保障參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)，逐步縮小保障水平的差距；從效用維度看，主要關(guān)注基本醫(yī)療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜，即新醫(yī)改要求的“明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’問題”。但是,在實(shí)踐中看似清晰的政策目標(biāo)和檢驗(yàn)指標(biāo)體系卻存在著界限模糊、可操作性不強(qiáng)等問題，給基層醫(yī)保管理部門的工作帶來了非常大的困難，難以克服醫(yī)保績效管理中的政策陷阱。

2 醫(yī)?？冃Ч芾碇械恼J(rèn)識分歧與政策陷阱

首先，對于什么是基本醫(yī)療這一看似簡單而實(shí)際上卻十分重要的基本問題，學(xué)界幾乎沒有達(dá)成共識。目前學(xué)界對基本醫(yī)療有兩種主要的理論假設(shè)和看法。

第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，基本醫(yī)療是模糊的、動態(tài)的、發(fā)展的。持這一觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為：一是基本醫(yī)療應(yīng)該與一個國家和地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，與本國居民的可承受能力相協(xié)調(diào)，因此基本醫(yī)療沒有明確的界限。二是基本醫(yī)療也沒有一個固定的標(biāo)準(zhǔn)，在技術(shù)上難以劃出清晰的范圍。三是基本醫(yī)療是隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步而不斷變化、發(fā)展和提高的。因此，我們在實(shí)踐中可以看到，不同地區(qū)的基本藥物目錄范圍和保障水平會有所差異。但是，如果從提高社會保障程度的可操作性層面來看，按照國家新醫(yī)改關(guān)于公平價值理念的基本要求，國家基本醫(yī)療保障的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是統(tǒng)一的，在實(shí)踐中由于不同地區(qū)發(fā)展程度的差異性而設(shè)立的不同水平的保障標(biāo)準(zhǔn)，從初始的政策目標(biāo)來看是不公平的。此外，如果說基本醫(yī)療是模糊的、動態(tài)的、發(fā)展的，那么在政策實(shí)踐中不同的地方其基本的標(biāo)準(zhǔn)到底是怎樣的一個水平呢？如何去界定當(dāng)?shù)氐摹盎尽睒?biāo)準(zhǔn)也成為基層醫(yī)保管理部門工作的一大難題，即使按照不同地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)來看，也是依然不可操作的。

第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，基本醫(yī)療的“基本”是合理的、必需的和可承受的。這一概念似乎更容易被各方接受和理解，但在實(shí)踐過程中也出現(xiàn)了不可操作的問題。筆者在與許多醫(yī)保管理人員交流和探討的過程中，發(fā)現(xiàn)了一個共同的困惑：關(guān)于基本醫(yī)療的界定，什么是合理的，什么是必需的，什么是可承受的，依然仁者見仁、智者見智，眾說紛紜。從公共政策執(zhí)行的視角看，并沒有細(xì)化到具體的、可操作性的政策路徑的工具，而僅僅是用了三個更為模糊的政策概念來替換一個同樣難以界定的標(biāo)準(zhǔn)，這對于政策執(zhí)行人員而言，依然難以操作。

其次，現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險缺乏對政策執(zhí)行過程和行為的控制。由于對基本醫(yī)療的定義模糊，使得政策目標(biāo)和檢驗(yàn)工具難以操作。政策實(shí)踐中，從強(qiáng)化公共政策的可執(zhí)行性著手，通過“三基”來界定基本醫(yī)療，即基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施、基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療保險藥品目錄。然而，“三基”只是規(guī)定了基本醫(yī)療的內(nèi)容和范圍，依然存在著一定缺陷，對于基本醫(yī)療服務(wù)中的行為選擇和過程缺乏監(jiān)督和控制。就比如到飯店去吃飯，有5元、50元、500元、5000元四檔的套餐，就餐者可以根據(jù)自己的需求和經(jīng)濟(jì)承受能力隨意選擇。而在醫(yī)療市場上，由于信息不對稱以及健康服務(wù)缺乏彈性，很有可能導(dǎo)致醫(yī)患委托代理關(guān)系中的道德風(fēng)險和逆向選擇，醫(yī)療保險管理部門缺乏對政策執(zhí)行行為和過程的控制，沒有找到有效的應(yīng)對醫(yī)生過度醫(yī)療行為的方法。同時，由于疾病變化的多樣性和個體化特征，考慮到醫(yī)療服務(wù)的可及性，基本醫(yī)療涵蓋的范圍一定不能太狹窄，但目前的管理體制下不少醫(yī)生存在著趨利性，有可能讓大部分患者去選擇相對較貴的診療方法，而故意“忽視”那些經(jīng)濟(jì)、適宜、安全、有效的診療手段，長此以往，醫(yī)保將難以承受。即使界定了醫(yī)療保障的范圍，保障水平和程度依然難以明晰，各地在政策實(shí)踐中對起付線為多少、封頂線為多少才是適宜的問題，莫衷一是。

再次，由于基本醫(yī)療難以清晰界定，容易導(dǎo)致兩種典型的政策風(fēng)險。

一是政策目標(biāo)容易出現(xiàn)偏移。眾所周知，基本醫(yī)療保險的政策目標(biāo)主要在于保障參保人員的基本醫(yī)療，防止因病致貧。但貧困醫(yī)療救助是一個社會性的問題，貧困是社會發(fā)展進(jìn)程中一種不可避免的社會現(xiàn)象。各個家庭陷入貧困有著不同的社會原因，而因病致貧的人員通常占據(jù)了貧困人群的很大一部分。因此，從目前我國形成的“三縱三橫”的醫(yī)療保障基本架構(gòu)來看，貧困醫(yī)療救助應(yīng)該由政府承擔(dān)，而不能單一由社會醫(yī)療保險來完成。

二是“人人享有基本醫(yī)療的目標(biāo)”過度強(qiáng)調(diào)?；?，容易使有限的醫(yī)保資金得不到合理使用?！叭龊贩邸钡尼t(yī)保方式很可能既保不了“基本”，更保不了重病大病。這一做法違反了醫(yī)療保險的大數(shù)法則。

過度強(qiáng)調(diào)?；镜膱?bào)銷方式很容易使制度保障目標(biāo)出現(xiàn)偏移，起不到真正保風(fēng)險的作用。因此，社會醫(yī)療保險政策目標(biāo)應(yīng)該明確地定位于減輕疾病的醫(yī)療風(fēng)險尤其是重大疾病帶來的高風(fēng)險。

醫(yī)療保險之所以存在和發(fā)展，其理論基礎(chǔ)在于充分發(fā)揮大數(shù)法則的作用，聚沙成塔，通過醫(yī)療保險制度的廣覆蓋,建立較大的“風(fēng)險池”以分散風(fēng)險，利用所有人群的能力來共同承擔(dān)個人由于疾病帶來的巨大風(fēng)險，體現(xiàn)的一定是對于重大風(fēng)險的小概率事件的保障。

3 實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？冃Ч芾淼睦砟?、目標(biāo)與策略

基本醫(yī)療保險制度的政策目標(biāo)在于減輕參保人員的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，尤其是重大疾病的高費(fèi)用風(fēng)險。因此，需要不斷提高參保人員的利用程度、降低醫(yī)療自負(fù)負(fù)擔(dān)、改善參保人員的健康狀況，從而起到增進(jìn)安全的作用。但是，?；镜恼吣繕?biāo)在實(shí)踐操作中遇到了很大的挑戰(zhàn)。要提高基本醫(yī)療的制度績效，需要從理念轉(zhuǎn)變、制度設(shè)計(jì)、過程管理與激勵機(jī)制四方面進(jìn)行改革，構(gòu)建完善的醫(yī)療保障體系來分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險。

一是我國基本醫(yī)療的政策理念應(yīng)該從所謂的“人人受益”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皡⒈？闺U”。改變傳統(tǒng)的小農(nóng)意識所帶來的政策影響，對于人人受益的正確理解不是人人都可以從醫(yī)保制度中報(bào)銷一點(diǎn)錢，更重要的是參保后人人都具備對于醫(yī)療風(fēng)險的保障能力。不能只想用回自己參保的本金，甚至最好多用一些醫(yī)保資金。而要從傳統(tǒng)的小農(nóng)意識出發(fā)的“參保不賠本”轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代社會保險的“最好不生病，生病也不怕”。

二是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險的政策目標(biāo)取決于制度設(shè)計(jì)。即通過起付線、封頂線和共付段的合理設(shè)計(jì)來確定參保人員的保障程度和待遇水平，分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險。在兼顧社會、企業(yè)和個人承受能力的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)好，規(guī)范好,最大程度地實(shí)現(xiàn)保障程度。有研究發(fā)現(xiàn)：我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度中，小額費(fèi)用保險導(dǎo)致了效用降低，封頂線卻又導(dǎo)致了風(fēng)險排除。醫(yī)療保險首先應(yīng)該覆蓋那些發(fā)生概率較低的高額醫(yī)療費(fèi)用,即少數(shù)人花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由保險來支付。此時,保險風(fēng)險分擔(dān)的作用應(yīng)該也必須得到體現(xiàn),因?yàn)楸ｋU的意義就在于此。只有通過整個社會一起努力，來保障那些不幸生病尤其是重病的個體，基本醫(yī)療保險的制度功效才能夠得以實(shí)現(xiàn)。

三是應(yīng)該加強(qiáng)對基本醫(yī)療的過程管理。一方面，通過臨床路徑的規(guī)范來最大程度地避免醫(yī)療人員的不合理行為，強(qiáng)化對醫(yī)生個體行為的監(jiān)督；另一方面，通過醫(yī)療保險的契約化管理，嚴(yán)格控制醫(yī)院整體的不合理行為，強(qiáng)化對醫(yī)院過度醫(yī)療的控制。醫(yī)保最為重要的功能是可以“建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，以集體性的力量取代勢單力薄的個人消費(fèi)者來約束提供者的行為?！币虼?，在政策推行的過程中，我們應(yīng)該改變醫(yī)保過去“不問價，只買單”的簡單管理方式，通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商，充分發(fā)揮醫(yī)保團(tuán)購的談判優(yōu)勢，構(gòu)建合理的醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制。

四是要實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險的績效管理目標(biāo)，最為重要的是實(shí)施科學(xué)、合理的正向激勵機(jī)制。一方面，要能夠體現(xiàn)支付方式的激勵導(dǎo)向，充分發(fā)揮醫(yī)療保險“指揮棒”的作用，即如何通過醫(yī)保支付方式的改革來兼顧醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和價格，實(shí)現(xiàn)參保人員、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的利益平衡；另一方面，在現(xiàn)有基本醫(yī)療保險管理框架和現(xiàn)實(shí)水平下，建立具有強(qiáng)力約束和管理依存度的獎勵懲罰制度，實(shí)現(xiàn)“有章可循，循則有益”，而不是陷入醫(yī)院與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)零和博弈的窘境。例如，在日常生活中，我們之所以能夠很好地遵守“紅綠燈”交通規(guī)則，是因?yàn)樽袷匾?guī)則能夠最大程度地實(shí)現(xiàn)交通順暢和出行安全，對于遵守規(guī)則的對象均是有益的。在醫(yī)療保障市場中，如果存在不遵守醫(yī)保支付導(dǎo)向和支付規(guī)則而受益、遵守規(guī)則反而受害的現(xiàn)象，則醫(yī)保制度保障的意義和價值就值得懷疑。醫(yī)保工作的政策性非常強(qiáng),涉及到醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)。因此，醫(yī)保部門應(yīng)該與醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行充分地溝通和協(xié)商，在建立起合理的支付政策框架后，要求醫(yī)療服務(wù)提供方在享受醫(yī)保資金支持的同時，嚴(yán)格按照協(xié)議和規(guī)則，履行其應(yīng)盡的義務(wù)。只有這樣，和諧的醫(yī)保關(guān)系才有可能建立起來，共同為提高參保人員的保障水平，緩解“看病難，看病貴”問題作出貢獻(xiàn)。

4 如何正確評價醫(yī)保制度的績效

從衛(wèi)生資源的籌集和分配角度來看,要為參保人員提供充分的醫(yī)療保障,包括三個層面：“一是籌集足夠的用于醫(yī)療服務(wù)或衛(wèi)生的經(jīng)濟(jì)資源；二是將這些經(jīng)濟(jì)資源轉(zhuǎn)化為有效的醫(yī)療服務(wù)供給；三是將醫(yī)療服務(wù)供給公平而有效地分配給需要的人?！?/p>

基本醫(yī)療保險制度是否實(shí)現(xiàn)了科學(xué)管理，具備良好的績效，需要回到推進(jìn)醫(yī)保改革的三個目的:“一是擴(kuò)大醫(yī)療保險基金規(guī)模，提高基金占醫(yī)療總費(fèi)用的比重，從而降低個人付費(fèi)比重，提高籌資公平性。二是健全完善醫(yī)療服務(wù)提供方的激勵約束機(jī)制，提高醫(yī)療資源的利用效率。三是加大公共衛(wèi)生投入，走適宜技術(shù)、適宜藥物、適宜人才之路，在控制衛(wèi)生總費(fèi)用過快增長的前提下,努力提高衛(wèi)生服務(wù)的水平和質(zhì)量?！?/p>

具體而言，從醫(yī)療保險制度自身發(fā)展的內(nèi)部視角看，需要實(shí)現(xiàn)“兩個增長、一個平衡”的目標(biāo)。一是要實(shí)現(xiàn)籌資水平的不斷增長。目前我國的全民醫(yī)保尚處于初步探索和快速發(fā)展階段，遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)國家“應(yīng)保盡保”的目標(biāo)。隨著經(jīng)濟(jì)社會的不斷發(fā)展，人民的生活水平也在不斷提高，要改善醫(yī)療保險保障水平和保障程度，必須建立在籌資水平增長的基礎(chǔ)之上。當(dāng)然，人們對于健康的關(guān)注、對保險認(rèn)識程度的提高為籌資能力奠定了一定的基礎(chǔ)，有可能做到籌資能力與經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展、參保人員的收入增長及可承受能力保持協(xié)調(diào)增長，只有這樣才能夠真正提高醫(yī)保制度的保風(fēng)險能力。二是需要有服務(wù)人數(shù)的增長。這一指標(biāo)體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險降低負(fù)擔(dān)、提高利用程度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，參保人員有了疾病之后，敢到醫(yī)院去看病。三是要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的收支平衡，確保制度能夠長期穩(wěn)定地運(yùn)行。在有限的經(jīng)費(fèi)保障下，“由于衛(wèi)生資源的有限性和健康需要的無限性之間存在永恒矛盾，衛(wèi)生發(fā)展的策略必須優(yōu)先鼓勵那些具有良好成本效果的服務(wù)和干預(yù)措施在公眾中得到普遍應(yīng)用，并首先向預(yù)防性措施傾斜?！毕蛑绨l(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療的醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展，在此基礎(chǔ)上逐步增加保障內(nèi)容、提高保障水平，及時糾正與醫(yī)保政策有偏差的措施，減少和杜絕過度醫(yī)療的不正之風(fēng)，從而在根本上保證醫(yī)保管理事業(yè)的可持續(xù)性發(fā)展。

從醫(yī)療保險制度的外部來看，首先應(yīng)該有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。只有醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，才能夠切實(shí)地不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使得醫(yī)療科學(xué)創(chuàng)新所帶來的高精尖技術(shù)有可能通過臨床的不斷使用、成熟和規(guī)范，轉(zhuǎn)化為適宜技術(shù)，造福于廣大人民。此外，基本醫(yī)療保險還需要有利于商業(yè)保險發(fā)展。由于目前我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展仍處于探索階段，非常薄弱，使得社會上所有的醫(yī)療風(fēng)險都集中到社會基本醫(yī)療保險上來，將化解整個社會醫(yī)療風(fēng)險的期望寄托于基本醫(yī)療保險無疑是不可能實(shí)現(xiàn)的。所以，只有通過促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險的分層保障，才有可能使基本醫(yī)療保險的功能目標(biāo)合理回歸。

總之，基本醫(yī)療保險的根本目標(biāo)在于提高參保人員的利用程度，降低疾病的負(fù)擔(dān)，改善參保人員的健康，增進(jìn)參保人員保障的安全感。在現(xiàn)有基本醫(yī)療保險水平下，應(yīng)該充分發(fā)揮其化解疾病風(fēng)險的能力，盡可能地使每一個人的基本需求得到滿足，只有做到“花同樣的錢，多看病、看好病”的醫(yī)療保險制度才是有效的制度。

[1]中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].(17-04-2009）[15-04-2010].http://news.xinhuanet.com/health/2009-04/07/content_11141178.htm.

[2]楊紅燕.基本醫(yī)療保險保障范圍分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2003,12:732-734.

[3]顧昕,高夢滔,姚洋.診斷與處方:直面中國醫(yī)療體制改革[M].北京:社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2006,19.

[4]王延中，單大圣. 關(guān)于推進(jìn)衛(wèi)生和醫(yī)保管理體制改革的幾點(diǎn)建議[J].中國黨政干部論壇,2009,(1):33-34.

[5]段家喜.市場、政府與全民醫(yī)療保障[M].北京:中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社,2009,1.

[6]雷海潮.實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵問題探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2008,(5)3.

The Performance Management of the Basic Medical Insurance : Policy Idea, Goals and Strategy

Hong Liang, Xiaolin He (School of Social Development and Public Policy, Fudan University Shanghai, 200433)

The core of the performance management in basic medical insurance is to achieve the policy objectives that "Everyone will have access to basic medical and health services". Because of the differences understand and difficult to define "basic health" , it led to Medicare policy not operational in management practices .Thereby making the process of policy implementation and behavior are lack of control , faced with the policy trap that the objectives offset in insurance policy and the "petty-farmer consciousness", seriously affected the performance of basic medical insurance system. Therefore, we should do the system reform in four areas from the policy concept system design process management and incentives.

basic medical insurance, performance management, policy idea

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-15-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.5

2012-1-5

梁鴻，復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院副院長，主要研究方向：社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生政策。

2009年度國家社會科學(xué)基金重大項(xiàng)目（09&ZD059）階段性成果，由2011年上海市政府采購項(xiàng)目“醫(yī)保支付方式總體目標(biāo)模式研究”項(xiàng)目資助。