孫東雅

（中國保險監(jiān)督管理委員會 北京 100140）

美國健康險市場的發(fā)展及對我國的啟示

孫東雅

（中國保險監(jiān)督管理委員會 北京 100140）

美國商業(yè)健康保險已成為金融保險體系、醫(yī)療保障體系和醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)的重要組成部分。我國應把商業(yè)健康保險作為金融和社會保障領域的重要產(chǎn)業(yè)，制定發(fā)展規(guī)劃，完善稅收支持政策，為人民群眾提供多層次、多樣化的健康保障選擇。

商業(yè)健康保險；發(fā)展趨勢；借鑒

經(jīng)過多年發(fā)展，美國商業(yè)健康保險已成為金融保險體系、社會保障體系和醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)的重要組成部分，在保障民眾健康、推進醫(yī)學科技進步、促進醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展等方面起到了重要作用，其中一些做法可供我國發(fā)展商業(yè)健康保險參考。

1 美國商業(yè)健康保險的地位和作用

1.1 在保險市場居主導地位

美國是世界上最大和最發(fā)達的健康保險市場，健康保險業(yè)務規(guī)模遠遠大于壽險和產(chǎn)險，在保險市場中居主導地位。近年來，美國保險市場規(guī)模約為1.8-2萬億美元。其中2009年商業(yè)健康險總保費約為8012億美元，市場占比約為40%。與此同時，壽險業(yè)保費收入（不含健康險）約為5000億美元，市場占比約為28%；產(chǎn)險（及其他非人身保險）保費收入約為6600億元，市場占比約為32%。美國健康保險行業(yè)平均利潤率約為2%-4%。

1.2 在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮主體作用

美國商業(yè)健康保險是醫(yī)療保障體系的主體，2010年，約有1.95億人通過商業(yè)健康保險獲得保障，約占總人口的64%；政府主辦的各種醫(yī)療保障項目（包括Medicare、Medicaid、MHS等）僅負責老人、窮人、殘疾人等特殊群體的醫(yī)療保障，覆蓋人數(shù)不足美國人口的30%。2009年，全美健康險行業(yè)保費收入約為8000億美元，占當年醫(yī)療衛(wèi)生支出總費用2.5萬億美元的32%；健康險賠付和健康保健服務支出約為7130億美元，毛賠付率約為89%，賠付支出約占當年醫(yī)療衛(wèi)生支出總費用的28.5%。

1.3 在醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)扮演重要角色

醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)是美國第一大產(chǎn)業(yè)，其產(chǎn)值和就業(yè)人數(shù)遠超汽車、軍工、計算機信息等產(chǎn)業(yè)。商業(yè)健康保險是醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的重要組成部分，在其中扮演了重要角色。2009年，全美健康險行業(yè)保費收入約為8000億美元，占當年GDP的5.6%；在商業(yè)健康保險中，由雇主出資提供的健康保險，單人保障年均保費約為5429美元，家庭保障年均保費為15073美元。在個人市場，單人保障年保費約為2985美元，家庭保障年均保費為6328美元。商業(yè)健康保險匯集的資金對推進美國醫(yī)藥科技進步、維護醫(yī)療體系運轉發(fā)揮了重要作用。

與此同時，美國商業(yè)健康保險行業(yè)還吸收了大量的社會就業(yè)。2007年，約有44.4萬人從事健康保險行業(yè)，約占全部就業(yè)人數(shù)的0.2%-0.3%。

2 美國健康保險市場發(fā)展的特點

美國健康保險市場主體眾多，2010年超過400家保險公司開展健康保險業(yè)務。這其中既有綜合性保險公司，也有專業(yè)健康險公司，還有大量從醫(yī)療機構、健康維護組織等轉型發(fā)展過來的健康保險公司。不同保險公司之間業(yè)務量差異巨大，專業(yè)健康保險公司在健康保險市場扮演了重要角色。

美國健康保險市場主體的發(fā)展有幾個值得關注的特點。

2.1 綜合性保險向專業(yè)健康保險轉型

由于激烈的市場競爭，綜合性的保險公司逐漸向專業(yè)保險公司演變。多元化綜合保險公司首先分成壽險公司（經(jīng)營壽險、年金及健康險等業(yè)務）和財產(chǎn)險公司（經(jīng)營財險、意外險等業(yè)務）兩大類公司。隨著壽險及個人金融財務服務市場的不斷飽和，壽險發(fā)展速度逐漸降低。健康保險由于人口老齡化、醫(yī)學技術發(fā)展等因素長期持續(xù)快速增長，許多公司將業(yè)務重心轉到健康保險上來，健康險業(yè)務逐漸與壽險、年金等業(yè)務分立開來，走上專業(yè)化經(jīng)營道路。如2000年安泰出售壽險及金融服務業(yè)務，從綜合性保險金融集團轉型為專業(yè)健康險公司。

表1 美國健康保險公司財富全球500強排名

表2 商業(yè)健康險稅收激勵一覽表

2.2 專業(yè)健康保險公司發(fā)展迅速

2010年，美國有5家專業(yè)健康保險公司進入財富雜志500強名單，這年有46家保險公司進入500強，專業(yè)健康保險公司占11%。5家公司保費收入2240億美元，占美國健康保險市場規(guī)模約28%；5家公司盈利約127億美元（見表1）。

由于健康保險經(jīng)營技術復雜、市場門檻高，健康保險市場容易出現(xiàn)壟斷發(fā)展特點。加之醫(yī)療費用增長的剛性特點，健康保險公司的發(fā)展表現(xiàn)出穩(wěn)定的成長性和明顯的反經(jīng)濟周期特點。財富全球500強的5家健康險公司在2008－2009年的全球金融危機期間業(yè)務收入均持續(xù)增長，其中4家公司在500強中的排名有所上升。安泰保費收入從2005年的225億美元上升到2010年347億美元。

2.3 健康保險對醫(yī)療費用上漲發(fā)揮了控制作用

美國健康險的經(jīng)營模式在上世紀90年代完成了由傳統(tǒng)的費用報銷型到管理式醫(yī)療的轉型，傳統(tǒng)的費用報銷型健康保險產(chǎn)品比重大幅下降，2010年，傳統(tǒng)的費用報銷型健康保險產(chǎn)品市場占有率僅為1.66%。各種管理式醫(yī)療產(chǎn)品（服務）一方面將健康管理和健康維護納入健康保險服務，豐富了健康保險的服務內涵；另一方面加強了“醫(yī)”、“?！焙献?，吸收醫(yī)生和醫(yī)院參與，促使其合理使用醫(yī)療資源，強化對醫(yī)療行為的管控，一定程度上緩解了醫(yī)療費用的快速上漲。2008－2010年，美國醫(yī)療衛(wèi)生費用總支出基本穩(wěn)定在2.5-2.6萬億美元左右，沒有出現(xiàn)大幅增長。

3 美國保險公司經(jīng)辦政府醫(yī)療保障項目情況

美國政府將大量的政府醫(yī)療保障項目交由健康保險公司經(jīng)辦，并取得了良好的效果，其經(jīng)驗和做法為許多國家借鑒。

3.1 美國聯(lián)邦政府醫(yī)療保障計劃（Medicare）

Medicare主要是針對老年人推出的醫(yī)療保障計劃。保險公司除了可以為Medicare提供經(jīng)辦服務（管理式醫(yī)療服務，理賠審核，結算方式創(chuàng)新及代支代付等）外，還可以提供健康保險服務。被保障人群既可以選擇政府也可以選擇保險公司為其提供健康保障服務。

事實證明，大型商業(yè)健康保險公司往往可以收取比政府更低廉的保費來提供與政府醫(yī)療保障計劃相同甚至更全面的保障服務。在過去的六年中，由商業(yè)健康險公司提供的美國政府醫(yī)療保障計劃越來越受歡迎，總參加人數(shù)以14%的復合年增長率增加。大約有20%的美國聯(lián)邦政府醫(yī)療保障計劃（Medicare）受益人參加了由商業(yè)健康保險公司提供的補充保險計劃（Medicare Advantage），同時有58%的Medicare受益人參加了由商業(yè)健康保險公司管理的藥物保障計劃。

保險公司也在參與政府醫(yī)療保障項目方面獲得了大量的收入。例如，安泰集團2008年保費收入中大約有15%來自為Medicare提供的保障服務。

3.2 美國政府醫(yī)療補助計劃（Medicaid）

Medicaid是針對低收入階層的政府補助醫(yī)療計劃。近年來，政府普遍借助商業(yè)保險公司來提供Medicaid經(jīng)辦和保障風險的服務。

3.3 軍隊醫(yī)療系統(tǒng)（MHS）和TRICARE計劃

根據(jù)美國軍隊醫(yī)療系統(tǒng)的運作，軍人家屬可以參加TRICARE計劃來獲得由政府提供的健康保障服務。通過競標程序，TRICARE在美國的東北部，南部和西部分別主要由三家商業(yè)健康保險公司管理。

3.4 聯(lián)邦雇員健康福利計劃（FEHBP）

FEHBP為近1000萬名聯(lián)邦政府工作人員及其家屬提供保障。其中約700萬州政府雇員、退休人員和他們的家屬是通過私人健康保險計劃來獲得保障。

4 美國對商業(yè)健康保險的稅收優(yōu)惠政策

長期以來，聯(lián)邦政府把稅收優(yōu)惠政策作為引導企業(yè)和個人加大健康保障投入的重要措施，對于雇主和個人購買健康保險給予了“慷慨”的稅收支持（見表2）。

2010年，奧巴馬政府的醫(yī)改法案更是從稅收優(yōu)惠、財政補貼和懲罰等方面對投保人（包括雇主和個人）購買商業(yè)健康保險提出了新的要求。對雇主來說，醫(yī)改法案要求雇傭超過50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫(yī)保；政府對為員工購買醫(yī)療保險的小企業(yè)減免稅收；雇員人數(shù)低于25人的企業(yè)購買醫(yī)療保險可獲得政府資助。年收入低于43320美元的個人和年收入低于73240美元的三口之家，政府給予醫(yī)保補貼。對低入的貧困家庭，只需要付出家庭收入的10%就可買到全額保險。為了防止有人抱著僥幸心理等到生病之后臨時購買醫(yī)療保險，產(chǎn)生道德風險，醫(yī)改法案規(guī)定對拒絕投保的人予以處罰。對于第一年沒有購買醫(yī)療保險的違規(guī)者，罰金標準上漲到每年695美元或年收入的2%。

5 美國商業(yè)健康保險對我國的啟示

美國商業(yè)健康保險市場發(fā)展對我們有以下啟示：一是建議把商業(yè)健康保險作為中國金融和社會保障領域的重要產(chǎn)業(yè)，制定產(chǎn)業(yè)政策和發(fā)展規(guī)劃，完善稅收支持政策，為人民群眾提供多層次、多樣化的健康保障選擇，做大做強健康保險產(chǎn)業(yè)，完善醫(yī)療保障體系。二是加強社保和商保合作，支持和鼓勵保險業(yè)發(fā)揮社會管理功能，積極參與社會保險經(jīng)辦。三是加強“醫(yī)”、“保”合作，鼓勵健康保險和健康管理共同發(fā)展，積極進行管理式醫(yī)療探索，降低疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用，實現(xiàn)互利共贏。四是建議適度引進國外商業(yè)健康保險發(fā)展的先進經(jīng)驗，鼓勵有實力的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資本和外資健康保險公司進入健康保險產(chǎn)業(yè)。

[1]朱銘來,丁繼紅.健康保險稅收優(yōu)惠政策的國際比較研究[J].經(jīng)濟與社會體制比較,2008.2.

[2]孫東雅.美國新醫(yī)改法案解析[J].中國醫(yī)療保險,2010(4):58-60.

Development and Reference of the U.S.Health Insurance Market

Dongya Sun (China Insurance Regulatory Commission, Beijing, 100140)

I n the United States, commercial health insurance is an important part of fi nancial insurance system, social security system as well as medicine and health industry. In China, health insurance should also play a signi fi cant role. Development plan and tax incentive measures should be formulated for commercial health insurance so that the people can have multi-level and diversi fi ed choice for their health security.

commercial health insurance, development trend, reference

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-63-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.17

2011-12-19

孫東雅，法學博士，現(xiàn)就職于中國保險監(jiān)督管理委員會，主要研究方向：商業(yè)健康保險、保險法學。

（本欄目責任編輯：尹 蕾）