周江云 尤圣勇 彭康明

食管癌的發(fā)病率在我國(guó)居惡性腫瘤發(fā)病率和病死率的第二位，僅次于胃癌，確診時(shí)80%已為中晚期，失去了根治切除的機(jī)會(huì)［1］，單純放療或化療療效不佳，目前臨床常以放化療同期治療，但不良反應(yīng)發(fā)生率較高。三維適形放療(3D-CRT)近年被廣泛應(yīng)用于食管癌的治療中，提高有效率同時(shí)減輕了不良反應(yīng)［2］，應(yīng)用三維適形放療和化療聯(lián)合治療方式為食管癌的綜合治療開(kāi)辟了新的途徑［3，4］，另外，一些新藥如紫杉醇(paclitaxel，PTX)、奈達(dá)鉑(nedaplatin，NDP)等在臨床的推廣，為食管癌的治療提供了更多藥物及方案的選擇。我科應(yīng)用3D-CRT和化療聯(lián)合方式治療中晚期食管癌92例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者均為本院腫瘤科2006年9月～2009年2月不能手術(shù)的食管癌患者，共92例，其中男性54例，女性38例;年齡48～79歲(平均年齡62歲)，卡氏評(píng)分(KPS)≥70分，預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月，血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖檢查等均無(wú)放、化療禁忌癥。CT、腹部B超、ECT等檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，CT及X線檢查具有可測(cè)量的客觀病灶。將患者隨機(jī)分為奈達(dá)鉑和紫杉醇同步放療組(TN/3D-CRT，A組)、奈達(dá)鉑同步放療組(NDP/3D-CRT，B組)和順鉑同步放療組(DDP/3D-CRT，C組)。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組臨床資料比較(例)

1.2 治療方法

1.2.1 放療 3組均采用加速器6MV的X線三維適形放療，參照食管吞鋇造影、胸部CT、食管鏡檢查勾畫(huà)食管腫瘤靶區(qū)(GTV)及危及器官(OAR)，包括脊髓、兩側(cè)肺等。臨床靶區(qū)(CTV)縱軸:GTV的近端和遠(yuǎn)端各外放4.0 cm;橫軸:GTV外放 1.8 cm，淋巴結(jié)包括臨近1～2個(gè)淋巴結(jié)引流區(qū)，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)在CTV外放6 mm，并根據(jù)劑量體積直方圖(DVH)設(shè)計(jì)出優(yōu)化的治療方案。90%的等劑量線包括PTV并以該等劑量線作為處方劑量，PTV內(nèi)部劑量差異在±5%以內(nèi)，脊髓受照量在50%的等劑量線以下，肺受照V20＜30%。常規(guī)分割(2 Gy/次，5次/周)，照射總劑量為60 ～70 Gy。

1.2.2 化療 放療開(kāi)始即給予化療，化療前常規(guī)給予地塞米松、西米替丁、格拉司瓊等。每周復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能，對(duì)白細(xì)胞數(shù)低于正常者，每周查2～3次，對(duì)白細(xì)胞、血小板水平下降者，給予升白細(xì)胞及升血小板藥物治療。A組:每3周 PTX 135 mg/m2，靜滴3 h，d1;NDP 25 mg/m2，靜滴 3 h，d1～3;至放療結(jié)束。B組:每3 周應(yīng)用 NDP 30 mg/m2，靜滴 3 h，d1 ～3，至放療結(jié)束。C組:每3周應(yīng)用DDP 30 mg/m2，靜滴3 h，d1～3;至放療結(jié)束。治療前均行食管吞鋇造影、食管鏡及胸部增強(qiáng)CT檢查，治療結(jié)束即放療完成，復(fù)查食管吞鋇檢查并記錄原發(fā)腫瘤消退情況。治療前后均檢查肝腎功能及血象，并記錄胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等不良反應(yīng)及放射反應(yīng)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

食管病灶近期療效按照RECIST實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)，有效為CR+PR。不良反應(yīng)評(píng)價(jià):參照RTOG放射毒性標(biāo)準(zhǔn)［6］評(píng)估放射性食管炎反應(yīng);血液學(xué)等不良反應(yīng)按照美國(guó)國(guó)立腫瘤研究所(NCI-CTC)抗癌藥急性和亞急性毒性表現(xiàn)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià);分為0 ～ Ⅳ級(jí)［7］。

1.4 隨訪情況

隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，B組2例失訪，C組1例失訪，隨訪率97%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

本組病例均按計(jì)劃完成治療，無(wú)因不良反應(yīng)停止化療或中斷放療者。治療后總有效率為79.3%，三組間差異有顯著性意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組近期療效比較(例)

2.2 遠(yuǎn)期療效

3組1、2、3年生存率:A組(隨訪32例)分別為90.6%、68.8%、43.8%;B 組(隨訪 29 例)分別為89.7%、62.1%、27.6%;C 組(隨訪 28 例)分別為89.3%、53.6%、17.8%。3 組1 年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2年生存率比較差異均有顯著性意義(P＜0.05)，3年生存率C組與A、B組比較有顯著性差異，A組與B組間無(wú)顯著性差異。

2.3 不良反應(yīng)

本組患者均完成治療，未出現(xiàn)Ⅳ級(jí)白細(xì)胞減少、Ⅲ級(jí)以上血小板和血紅蛋白減少及Ⅲ級(jí)以上放射性食管炎和惡心嘔吐。由表3可見(jiàn)，A組Ⅱ～Ⅲ級(jí)白細(xì)胞下降18例(56.3%)，B 組 10例(32.3%)，C 組 8例(27.6%)，A 組發(fā)生率明顯高于 B、C 組(P ＜0.05)，B、C組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Ⅱ級(jí)血小板和血紅蛋白水平下降發(fā)生率、Ⅱ～Ⅲ級(jí)放射性食管炎發(fā)生率3組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。惡心嘔吐發(fā)生率 A組(53.1%)略高于 B組(35.5%)和 C組(44.8%)(P ＜0.05)。

表33 組治療后不良反應(yīng)情況(例，%)

3 討論

放療有較好地直接抗腫瘤效應(yīng)，但是放療是局部治療，不能減少新的轉(zhuǎn)移瘤的出現(xiàn)，化療可殺死射野以外的腫瘤細(xì)胞，彌補(bǔ)放射治療的不足，并且可以縮小腫瘤體積，減少腫瘤組織營(yíng)養(yǎng)和氧的供應(yīng)，對(duì)放療有增敏作用等，目前研究認(rèn)為同期放化療的近期療效較好，但不良反應(yīng)發(fā)生率較高，尤其是放射性食管炎的發(fā)生率顯著增高［8］。另外，研究顯示，提高放射劑量對(duì)提高生存率并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，主要原因是急性不良反應(yīng)發(fā)生率明顯提高［9］。因此探索合適的放療方式以及選擇毒性更低更有效的化療藥物成為臨床研究的熱點(diǎn)。

3D-CRT技術(shù)是應(yīng)用CT模擬定位，與常規(guī)模擬機(jī)食管造影定位比較，能更清楚、準(zhǔn)確地顯示腫瘤局部浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、食管的自然走形以及所需要保護(hù)的器官范圍，提高了靶區(qū)勾畫(huà)準(zhǔn)確性，最大限度地使正常組織避免不必要的照射，進(jìn)而提高食管癌放射治療的療效，減輕正常組織不良反應(yīng)［10］。

PTX是目前在食管癌中應(yīng)用最廣泛的新藥［11］，抗癌機(jī)理主要是通過(guò)促進(jìn)微管蛋白組裝成微管及阻止其解聚，從而使細(xì)胞的微管失去正常的功能，抑制腫瘤細(xì)胞有絲分裂，抑制紡錘體和紡錘絲的形成，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡。由于可使癌細(xì)胞阻滯于放射敏感性最高的G2/M期，故還有局部增敏作用［12］。NDP是第二代鉑類化合物，溶出度大約是DDP的10倍，無(wú)需水化，其抗癌機(jī)制與DDP相同，主要與核苷生成核苷-鉑結(jié)合物，與DNA結(jié)合破壞DNA結(jié)構(gòu)和功能，抑制DNA復(fù)制。Inaba等［13］認(rèn)為，NDP治療食管癌比DDP更有效，而且胃腸道毒性更低。PTX與NDP或DDP無(wú)交叉耐藥性，聯(lián)合應(yīng)用可以明顯提高療效［14］。

我們比較TN/3D-CRT方案、NDP/3D-CRT方案和DDP/3D-CRT方案的療效，結(jié)果顯示TN/3D-CRT方案能有效提高近期療效和遠(yuǎn)期療效，但是不良反應(yīng)也較重。NDP/3D-CRT相對(duì)DDP/3D-CRT方案，近期療效和2年生存率有所提高，胃腸道反應(yīng)也輕，但骨髓抑制反應(yīng)稍重。綜上所述，TN/3D-CRT方案對(duì)中晚期食管癌療效較好，不良反應(yīng)可耐受，是治療中晚期食管癌患者較好的方案，考慮患者的生存質(zhì)量，是否可采用PTX脂質(zhì)體來(lái)減輕不良反應(yīng)還有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

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