李海霞 向 陽

血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是累及多器官系統(tǒng)的血栓性微血管病(thrombotic microangiepathy，TMA)，其臨床典型表現(xiàn)為Moschcowitz's五聯(lián)征，即血小板減少、MHA、神經(jīng)受損征象、腎臟損害及發(fā)熱。近年來惡性腫瘤繼發(fā)TTP患者屢有報道，早期臨床表現(xiàn)各異，因而容易漏診誤診?，F(xiàn)將我院臨床1例胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移繼發(fā)TTP誤診病例報告如下。

1 病例報告

患者女性，71歲。因“發(fā)熱、間斷精神異常5天”入院?；颊?009年10月因間斷黑便伴消瘦在我院經(jīng)胃鏡、病理診斷為胃竇癌-高分化腺癌，行手術(shù)切除后，化療(方案不詳)6個療程后停藥。2011年6月發(fā)現(xiàn)肝、肺等周身廣泛轉(zhuǎn)移，間斷應(yīng)用卡鉑聯(lián)合替吉奧化療，病情尚穩(wěn)定。入院前5天患者無誘因出現(xiàn)間斷精神異常，不能辨認(rèn)家人，語言錯亂。門診查血常規(guī)示：白細(xì)胞13.7×109/L，血紅蛋白87 g/L，血小板68×109/L，以“胃癌術(shù)后、血小板減少、貧血待查”收入我院腫瘤科。體檢：體溫38.7℃，精神萎靡，能正確回答問題，中度貧血貌，全身皮膚、黏膜蒼白，可見散在瘀斑，以雙下肢為甚，鞏膜無黃染，心肺聽診正常，肝脾未及腫大，顱神經(jīng)檢查未見異常，四肢肌力及肌張力未見異常，生理反射存在，病理征未引出，雙下肢無浮腫。入院后再次查血常規(guī)示：白細(xì)胞16.3×109/L，血紅蛋白67 g /L，血小板32×109/L，網(wǎng)織紅(Ret)未查。直接膽紅素19 μmol/L，間接膽紅素114.3 μmol/L，尿素氮8.9 mmol/L，肌酐57 μmol/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 68 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶58 U/L、乳酸脫酶561.9 U/L。凝血酶原時間13.9 s，部分凝血活酶時間21 s,凝血酶時間17 s，纖維蛋白原4.6 g/L，D二聚體2.3 mg/L。血沉：47 mm/h。甲胎蛋白47.9 μg/L，癌胚抗原17.3 μg/L。B超示：肝內(nèi)多發(fā)實性結(jié)節(jié)，最大位于右葉，4 cm×3 cm，頸部、腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)，最大位于左頸部，2 cm×2.5 cm，脾、膽囊、胰腺、腎臟、輸尿管、膀胱未見明顯異常，中等量腹腔積液。顱腦CT未見異常。診斷：彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，急輸單供體血小板1人份，患者癥狀未改善，精神癥狀加重，并出現(xiàn)一過性意識喪失，周身皮膚瘀斑瘀點明顯增多，請血液科會診并行骨髓穿刺等全面檢查。骨髓像：骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒紅比例為0.28:1，紅系增生明顯活躍，以中晚幼紅細(xì)胞增生為主，幼紅細(xì)胞胞質(zhì)中可見H-J小體、雙核及幼紅細(xì)胞分裂現(xiàn)象，成熟紅細(xì)胞大小不等，可見嗜多色紅細(xì)胞；粒系增生相對減低，形態(tài)大致正常；全片見巨核細(xì)胞197個，未見到產(chǎn)板巨核細(xì)胞，血小板明顯減少。再次復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞18.9×109/L，血紅蛋白61 g/L，血小板9×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.085；細(xì)胞分類：中性粒細(xì)胞0.78，淋巴細(xì)胞0.19，單核細(xì)胞0.02， 幼稚細(xì)胞0.01；紅細(xì)胞形態(tài)：可見紅細(xì)胞碎片及幼稚紅細(xì)胞，直接抗人球蛋白試驗弱陽性，酸溶血試驗陰性。遂診斷血栓性血小板減少性紫癜，給予新鮮血漿輸注和甲基強的松龍靜脈滴注治療后，患者意識恢復(fù)，但皮膚瘀點瘀斑未見減輕，反復(fù)輸注新鮮冰凍血漿，患者病情仍進(jìn)行性加重，2天后死亡。

2 討論

目前，治療TTP的主要手段是盡早血漿置換(plasmapheresis，PE)。PE的應(yīng)用大大降低了TTP患者的病死率，有效率可達(dá)80%，但腫瘤相關(guān)TTP反應(yīng)率僅20%～30%[1]。既往學(xué)者提出要嚴(yán)格避免輸注血小板，輸入的血小板可使血栓形成加速，但新近研究證實血小板輸注不會增加TTP的死亡率和并發(fā)癥[2]。其他治療方案包括聯(lián)合免疫抑制應(yīng)用如糖皮質(zhì)類固醇激素、長春新堿、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、大劑量丙種球蛋白、利妥昔單抗(CD20單抗)等[3]。

該例患者因初期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不典型，伴有嚴(yán)重出血、血小板減少、凝血因子減少，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的證據(jù)因而誤診為DIC。給予單供體血小板輸注后，發(fā)現(xiàn)患者出血傾向未改善。進(jìn)一步對外周血涂片紅細(xì)胞碎片觀察發(fā)現(xiàn)本病例具有發(fā)熱、血小板減少、溶血性貧血、腎功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等典型的五聯(lián)征，診斷為TTP，給予激素、輸注血漿等治療后，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善。但終因患者腫瘤合并TTP，而腫瘤相關(guān)TTP目前缺乏有效的治療手段，預(yù)后極差[1]。本例患者在采取相應(yīng)治療措施后病情仍迅速進(jìn)展，很快死亡。

[1]Gordon LI，Kwaan HC.Thrombotic microangiopathy manifesting as t-hrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremie syndrome in the cancer patient〔J〕.Semin Thromb Hemost，1999，25(2)：217.

[2]Swisher KK，Terrell DR，Vesely SK，et al.Clinical outcomes afterplatelet transfusions in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura〔J〕.Transfusion，2009，49(5)：873.

[3]王學(xué)文.獲得性血栓性血小板減少性紫癜免疫治療的進(jìn)展〔J〕.中國微循環(huán)，2007，11(3)：209.