陸 齊

南通大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科

PBL學(xué)習(xí)模式在內(nèi)科教學(xué)中的經(jīng)驗淺談

陸 齊

南通大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科

對基于問題的學(xué)習(xí)(Problem-based learning，PBL)模式在內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了初步探索。通過教學(xué)質(zhì)量理論考評、學(xué)生問卷調(diào)查等，對PBL教學(xué)法進(jìn)行綜合評估。

PBL教學(xué)法；臨床教學(xué)；應(yīng)用

PBL pedagogy; clinical teaching; application

1969年美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大首創(chuàng)PBL(Problem-based learning)，目前已成為國際上較為流行的教學(xué)方法，被稱為“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”[1]。內(nèi)科學(xué)是一門專業(yè)性很強、實踐性也很強的臨床學(xué)科，內(nèi)科PBL教學(xué)不僅可以能夠培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，訓(xùn)練基本的臨床技能，而且能加深學(xué)生對課堂內(nèi)容的理解，鞏固已經(jīng)學(xué)到的理論知識。傳統(tǒng)的帶教模式在本科階段主要是教師為主，被動授課，是單一的說教兼簡單實踐相結(jié)合的灌輸式模式，學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏主觀能動性。該教學(xué)法將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識以“疾病”連接起來，把疾病作為提出問題的線索，采用自學(xué)和相互討論的方法學(xué)習(xí)并逐步掌握相關(guān)業(yè)務(wù)知識，使學(xué)生在有限的時間內(nèi)培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力、解決問題的技能和掌握醫(yī)學(xué)基本理論知識。這種教學(xué)模式打破了學(xué)科界限，有機的將相關(guān)學(xué)科的臨床知識與基礎(chǔ)進(jìn)行重新整合。作者見習(xí)教學(xué)中在師生互動的基礎(chǔ)上通過采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法PBL明顯改善了教學(xué)效果，使學(xué)生更有效地掌握了內(nèi)科知識，同時提高了綜合素質(zhì)，并且又激發(fā)了學(xué)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣。

1 以問題為中心教學(xué)的目標(biāo)和優(yōu)點

PBL課程模式是一種全新的教學(xué)方式，此種教學(xué)方優(yōu)越性很高。PBL教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)大不相同，它們的區(qū)別在于：(1)強調(diào)樹立團隊協(xié)作精神，培養(yǎng)學(xué)生的交流與創(chuàng)造能力；(2)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)自主分析問題和解決問題的能力，學(xué)習(xí)從被動接受變?yōu)橹鲃犹角?。PBL的教學(xué)目標(biāo)是：(1)解決可能面臨的新問題的能力，擴大知識外延，獲取新知識；(2)基本知識體系方面獲得更寬廣的內(nèi)容；(3)提高有效運用基本知識來分析和處理病人問題的能力。

2 以問題為中心教學(xué)實施步驟

目前所有的優(yōu)秀內(nèi)科醫(yī)生均是從醫(yī)學(xué)生一步一步地走過來的，從普通醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)秀臨床醫(yī)生身份的要經(jīng)歷以下幾個過程：(1)扎實學(xué)習(xí)基本知識。醫(yī)學(xué)生在本科或研究生階段主要的知識來源是學(xué)校里的教科書以及各式各樣教學(xué)材料，在課堂上學(xué)得醫(yī)學(xué)理論和基本知識；(2)基本技能的學(xué)習(xí)。臨床基本技能的學(xué)習(xí)和掌握主要靠見習(xí)和實習(xí)?？偟膩碚f，按照“提出問題-各種病例的見習(xí)-回答解決問題-進(jìn)一步的進(jìn)行實踐操作-分析與總結(jié)經(jīng)驗”的程序，每次臨床見習(xí)均根據(jù)大課所講授的內(nèi)容，把問題作為引導(dǎo)方向，圍繞具體病例這一中心，學(xué)生們通過總結(jié)和歸納在實踐學(xué)習(xí)中所遇到的問題和不足之處，不斷地提高自己理解所學(xué)知識[2]；(3)技能和知識的整合。通過住院醫(yī)師和總住院醫(yī)師培訓(xùn)，經(jīng)過反復(fù)處理不同的臨床病例，逐步整合醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能，同時有效地培養(yǎng)他們的臨床思維。通過反復(fù)的完善與優(yōu)化，參與了此方案PBL教學(xué)的醫(yī)學(xué)生取得了良好的教學(xué)效果。最近對近兩屆參與PBL教學(xué)的學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷60份，回收60份，問卷回收率100%。調(diào)查結(jié)果顯示：學(xué)生對PBL的認(rèn)知程度明顯提高(表1)。

表1 學(xué)生對PBL教學(xué)滿意程度調(diào)查結(jié)果(%)

3 PBL教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)理念

傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)臨床診療模式建立了三級醫(yī)師查房制度，推崇上級醫(yī)師的權(quán)威性。此種制度過度依賴經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)師，不能正視客觀證據(jù)的價值，不能制定最好的診斷和治療方案來治療病人，存在一定的局限性。20世紀(jì)70年代后期，循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine，EBM) 派生于臨床流行病學(xué)，以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)為基礎(chǔ)，是新興的一門可以更好的正確對待與應(yīng)用醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)，它以確切有效的證據(jù)作為一切醫(yī)療活動的基礎(chǔ)，并根據(jù)證據(jù)的充分性進(jìn)行分級，依據(jù)不同等級的證據(jù)最為指南來指導(dǎo)具體臨床醫(yī)療活動的方向[3]。它把臨床醫(yī)師個人的臨床經(jīng)驗與客觀的科學(xué)研究證據(jù)完美相結(jié)合，從而為患者提供最及時準(zhǔn)確的診斷方法、最安全有效的治療方式和最保障的預(yù)后服務(wù)。PBL教學(xué)方式打破了常規(guī)的醫(yī)師分級概念，把研究證據(jù)作為診治依據(jù)，理念和EBM非常的一致。住院醫(yī)生在實習(xí)和教學(xué)過程中加強了EBM理念的培養(yǎng)。有研究顯示，在進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修過程中，通過開展EBM 課程教育，使得進(jìn)修學(xué)員顯著提高其自我學(xué)習(xí)能力，其臨床實踐行為也明顯改善。

4 PBL教學(xué)法要重視臨床見習(xí)

PBL教學(xué)方法大多在理論課教學(xué)中應(yīng)用，同時也可運用在見習(xí)教學(xué)中。有時教師為了教學(xué)目標(biāo)和設(shè)計會編造出一些理想化的病例，這些病例往往與實際臨床相脫離，不能很好地培養(yǎng)進(jìn)修學(xué)員靈活運用知識的能力并引發(fā)學(xué)生進(jìn)行深度思考[4]。學(xué)生進(jìn)入臨床前的第一階段就是見習(xí)課，培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成一個良好的習(xí)慣意義重大，影響長遠(yuǎn)。首先，培養(yǎng)學(xué)生掌握基本技能十分必要，問診、體格檢查等基本技能是一名合格的醫(yī)生在臨床工作中必備的基本素質(zhì)，同時也是進(jìn)修學(xué)員培養(yǎng)綜合能力的重要組成。由于學(xué)生對實踐經(jīng)驗的匱乏，雖然經(jīng)過了診斷學(xué)的學(xué)習(xí)但是臨床基本技能不熟練，不能保證問診的系統(tǒng)性、合理性，體格檢查順序不規(guī)范、手法不熟練，丟三落四。因此，臨床前的見習(xí)課學(xué)習(xí)過程里，我們會加強訓(xùn)練學(xué)生的臨床基本技能。包括如何采集病史以及如何規(guī)范化、系統(tǒng)化體格檢查等。嚴(yán)格要求學(xué)員，及時糾正見習(xí)過程中的缺點和錯誤，扎實學(xué)生診斷學(xué)基礎(chǔ)知識、基本技能。其次，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維方式，促使臨床醫(yī)師能夠很好的運用所學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)知識和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，綜合分析臨床資料并很好地歸納總結(jié)和邏輯推理，及時準(zhǔn)確的確立最佳的疾病診斷方案。往往大多學(xué)生在剛剛進(jìn)入臨床時沒有一個正確的臨床思維，只憑一兩個癥狀就草草確定診斷，只見樹木不見森林，極易導(dǎo)致誤診。此時導(dǎo)師要及時引導(dǎo)學(xué)生，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維，幫助學(xué)生能夠把實踐和理論有機結(jié)合起來，理論是正確診斷的基礎(chǔ)和前提。見習(xí)學(xué)習(xí)不僅讓學(xué)生很好的腹瀉理論知識，同時也掌握了一項新的技能。

5 實施效果

實施內(nèi)科PBI 結(jié)合案例教學(xué)法結(jié)束后，發(fā)放60份問卷調(diào)查給學(xué)生，60份問卷全部收回，調(diào)查結(jié)果見表2。

表2 PBL結(jié)合案例教學(xué)法實施效果調(diào)查(%)

6 PBL教學(xué)法目前面臨的問題

實踐表明，PBL教學(xué)模式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，但是PBL教學(xué)模式的廣泛推廣和逐步完善還有許許多多亟待解決的實際問題[5]。目前國內(nèi)的PBL模式普及率還不高，僅小規(guī)模應(yīng)用在臨床見習(xí)教學(xué)和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中，仍處于嘗試階段。國內(nèi)學(xué)生對傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方式已經(jīng)非常的習(xí)慣，在解除到新的教學(xué)方式時有所不適，縮手縮腳，自信心不夠，自學(xué)能力不強，分工協(xié)作能力不高及不善于交流溝通。同時PBL教學(xué)法固有的成員組成要求、具體步驟及評價方法也制約了學(xué)生的學(xué)習(xí)。因此，PBL教學(xué)法要在不斷總結(jié)和參考先進(jìn)的經(jīng)驗的前提下逐步改善和提高問題的設(shè)計、組織形式、效果評價等教學(xué)內(nèi)容。更好地加強學(xué)生的主觀能動性和積極性，力求實現(xiàn)最佳教學(xué)效果。為了提高學(xué)生整體教學(xué)質(zhì)量，初期加強臨床教師培訓(xùn)，整體提高臨床教師的業(yè)務(wù)能力、知識結(jié)構(gòu)以及思想素質(zhì)，不斷探索和創(chuàng)新教學(xué)方法，以理論教學(xué)為基礎(chǔ)結(jié)合不同專業(yè)學(xué)科的特點，實行以授課為主結(jié)合討論臨床實踐案例的教學(xué)方式，使得臨床教學(xué)水平不斷提高。

綜上所述，在臨床教學(xué)實踐中積極應(yīng)用PBL教學(xué)模式，有機地將相關(guān)學(xué)科的臨床知識與基礎(chǔ)進(jìn)行重新整合，明顯改善了教學(xué)效果，很好地實現(xiàn)了臨床學(xué)院追求的教學(xué)目的，使學(xué)生更有效地掌握了內(nèi)科知識，同時提高了綜合素質(zhì)，值得臨床學(xué)院教學(xué)的廣泛推廣。

[1]Schmidt HG，Velmeulen L，Van Der Molen HT．Long-term effects of pmblem-based learning：a comparison of competencies acquired by graduates of problem—based and a conventional medical school[J]．Med Educ．2006．40(6)：562—567．

[2]周崇坦.PBL教學(xué)法在麻醉生理學(xué)教學(xué)中的嘗試與思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2007,15(2)：15-16.

[3]張曉良,劉必成.在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版),2006,8(01)：62-64.

[4]賈玉梅,崔瑛.以問題為中心學(xué)習(xí)PBL課程模式的優(yōu)越性[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,21(01)：66-67.

[5]Paul shanley，汪青(編譯).拋開設(shè)計拙劣的PBI方法,探索臨床前醫(yī)學(xué)教育中案例學(xué)習(xí)的新模式[J].復(fù)旦教育論壇,2008,6(1)：87-91．

Research about the experience of PBL mode in internal medicine teaching

Conducted a preliminary exploration of problembased learning (Problem-based learning, PBL) mode in internal clinical clerkships teaching. Theory of teaching quality evaluation, student questionnaire survey, assess the PBL comprehensively.

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.21.102