周翠俠,崔曉,胡永善,倪歡歡,吳佶,史駿超,馮美蘭

(1.上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院,上海 200051;2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,上海 200040)

中風(fēng)后抑郁癥(post-stroke depression,PSD)是急性腦卒中后常見并發(fā)癥之一。本研究通過觀察中藥、針刺、針刺配合中藥對(duì)中風(fēng)后抑郁癥的作用,以及對(duì)患者日常生活自理能力的影響,探討針刺配合中藥是否具有協(xié)同增效作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為2008年11月至2010年12月我院康復(fù)科住院的腦卒中后抑郁癥患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將128例PSD患者隨機(jī)分為中藥組、針刺組、針?biāo)幗M、西藥組,每組32例。試驗(yàn)過程中觀察完整的病例有120例,四組分別為30例。中藥組和針?biāo)幗M各有1例因失訪而脫落,還有 2例因納入后未曾服藥而予以剔除。針刺組有2例因依從性差,不能堅(jiān)持針刺治療中途退出而予以剔除,西藥組有2例因療效不佳,患者自行停藥而予以剔除。四組間性別、年齡、病程及卒中性質(zhì)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①腦卒中診斷符合 1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1],全部病例均需經(jīng) CT或MRI檢查證實(shí)為腦梗死或腦出血;②抑郁癥診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2],且漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項(xiàng)評(píng)分≥8分[3]。

表1 各組一般情況比較

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))診斷符合《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》[4]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn);②郁病診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),肝郁脾虛型患者臨床一般表現(xiàn)為情緒抑郁、悲觀厭世、表情沮喪、納差、形體消瘦、面色萎黃、脈弦細(xì),7項(xiàng)中情緒抑郁必備,且其他6項(xiàng)中具有4項(xiàng)者[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②意識(shí)清醒,查體合作;③年齡在 40～80歲,發(fā)病不超過 1年;④患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有抑郁病史或有自殺傾向;②正在服用精神科藥物或?qū)σ钟舭Y有影響的藥物;③合并心力衰竭、呼吸衰竭或其他疾病急性期;④智能障礙、言語障礙或其他腦器質(zhì)性疾病者;⑤對(duì)氟西汀過敏者。

2 治療方法

所有病例均予基礎(chǔ)治療,即控制血壓、血糖等內(nèi)科治療措施,并給予常規(guī)心理疏導(dǎo)。同時(shí)根據(jù)不同患者存在的功能障礙情況,由康復(fù)醫(yī)師和治療師共同制定相應(yīng)的康復(fù)治療措施,包括正確姿勢的擺放、體位的轉(zhuǎn)換、肢體的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、生物反饋等,并由不知分組情況的醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行治療,每次30 min。每日1次,10次為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

2.1 中藥組

采用柴胡疏肝散合六君子湯加減,基本方為黨參15 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,柴胡9 g,赤芍9 g,白芍9 g,川芎9 g,香附9 g,枳實(shí)9 g,半夏9 g,陳皮9 g,炙甘草6 g。上藥每日1劑,加水400 mL,煎煮30 min,取汁150 mL;二煎加水300 mL,取汁150 mL。二煎混合,分2次口服。10 d為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

2.2 針刺組

取百會(huì)、四神聰,患側(cè)太沖、足三里、三陰交穴。取仰臥位,用 75%乙醇常規(guī)消毒,百會(huì)平刺 1.0寸,四神聰平刺 0.5寸,采取平補(bǔ)平瀉手法;太沖直刺0.5～1.0寸,采用針尖逆經(jīng)絡(luò)循行走向、重刺瀉法;足三里及三陰交采用輕刺、久留針和針尖順經(jīng)絡(luò)循行走向補(bǔ)法。在治療過程中,患者穴位處應(yīng)出現(xiàn)酸、麻、脹等感覺,或局部肌肉作節(jié)律性收縮,每次 20 min。每日1次,10次為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

2.3 針?biāo)幗M

同時(shí)予中藥組及針刺組相同的治療方案。

2.4 西藥組

口服氟西汀膠囊(禮來蘇州制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 J20080016),每次 20 mg,每日 1次。10次為 1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 療效評(píng)定

所有患者分別于治療前后根據(jù)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[3]、改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),多組間差值比較用F檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 各組治療前后HAMD積分比較

各組治療前HAMD積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),治療后均明顯降低(P＜0.01)。組間治療后比較,針?biāo)幗M與西藥組、針刺組、中藥組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,P＜0.01);針刺組、中藥組與西藥組三組組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 各組治療前后HAMD積分比較 (s,分)

表2 各組治療前后HAMD積分比較 (s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與針?biāo)幗M比較2)P＜0.05,3)P＜0.01

組別 n 治療前 治療后

3.3.2 各組治療前后Barthel指數(shù)比較

各組治療前改良Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),治療后均明顯提高(P＜0.01)。組間治療后比較,針?biāo)幗M與西藥組、針刺組、中藥組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,P＜0.01);針刺組、中藥組與西藥組三組組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 各組治療前后改良Barthel指數(shù)比較 (s,分)

表3 各組治療前后改良Barthel指數(shù)比較 (s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與針?biāo)幗M比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后中藥組 30 42.50±18.70 58.83±16.591)2)針刺組 30 45.83±16.09 60.00±16.761)2)西藥組 30 45.17±17.29 59.83±15.341)2)針?biāo)幗M 30 41.67±13.15 71.33±15.141)F(P)0.45(0.72)4.11(0.01)

4 討論

中風(fēng)后抑郁癥是急性腦卒中后常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率大約30%～68%[7]。抑郁狀態(tài)不僅給患者帶來情感上的痛苦,還是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8];而且PSD患者對(duì)康復(fù)治療缺乏主動(dòng)性、積極性,影響日常生活自理能力的療效;另有研究提示[9],日常生活自理能力越差的患者,其抑郁癥的發(fā)生率也越高,二者之間相互作用。因此,治療中風(fēng)后抑郁狀態(tài)及改善患者日常生活自理能力極其重要。目前西醫(yī)對(duì)PSD的治療主要是抗抑郁藥,氟西汀膠囊是眾所周知的有效抗抑郁藥,但其具有副反應(yīng)大,患者依從性低等缺點(diǎn),限制其臨床應(yīng)用。本研究通過針刺配合中藥治療PSD取得較好療效。

PSD屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇,其可以發(fā)生在中風(fēng)的急性期、恢復(fù)期和后遺癥期。《靈樞·百病始生》:“喜怒不節(jié)則傷藏?！北静〔C(jī)為脾虛肝郁,脾虛為本,肝郁為標(biāo),治宜益氣健脾,疏肝解郁,活血通絡(luò)。

本研究方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾生血為君藥,使氣血得生,神得所養(yǎng);柴胡、香附疏肝解郁,枳實(shí)下氣破結(jié),理氣暢中,川芎、赤白芍柔肝緩急,活血定痛,6味共為臣藥,使邪去郁解,氣血調(diào)暢;佐以半夏、陳皮燥濕化痰,理氣和中,使?jié)袢テ⑼?使以炙甘草調(diào)和諸藥,兼以益氣健脾。諸藥合用,使虛得所補(bǔ),神得所養(yǎng),氣順郁解,氣血調(diào)暢,從而緩解患者的抑郁癥狀。

針刺可通過興奮下丘腦5-HT系統(tǒng)起到抗抑郁作用,并對(duì)PSD的發(fā)生有預(yù)防作用,推測其作用可能與直接的抗抑郁功能及有效改善患者的運(yùn)動(dòng)功能、ADL能力相關(guān)[10]。三陰交為脾經(jīng)穴,足三里為胃下合穴,針刺兩穴可起到益氣健脾和胃的功效?！端貑枴っ}要精微論》:“頭者,精明之府?！卑贂?huì)為手足三陽經(jīng)與督脈及足厥陰肝經(jīng)之會(huì),居巔頂,為百脈聚會(huì)之處,能清利頭目,寧神醒腦。四神聰位于巔頂,是健腦益智的經(jīng)驗(yàn)效穴,臨床常用于治療各種神志病,尤其對(duì)于負(fù)性情感的調(diào)整具有較好療效。太沖為肝經(jīng)原穴,足厥陰肝經(jīng)“上出額,與督脈會(huì)于巔”。諸穴相配,共奏健脾和胃、疏肝解郁、活血通絡(luò)功效。

大量研究表明,中藥、針灸治療中風(fēng)后抑郁癥取得了較好療效[11-15],本研究發(fā)現(xiàn)四組治療后HAMD量表評(píng)分降低,改良Barthel指數(shù)評(píng)分提高,表明針刺、中藥治療中風(fēng)后抑郁癥療效與氟西汀相當(dāng);中藥聯(lián)合針刺較單純針刺、中藥或氟西汀療效顯著,提示中藥聯(lián)合針刺具有協(xié)同增效作用。各組在改善抑郁癥狀同時(shí)亦改善了患者日常生活自理能力,提高了康復(fù)療效,分析原因一是中藥、針刺治療本身能改善PSD患者的抑郁癥狀,增強(qiáng)康復(fù)信心,更好地配合康復(fù)治療,從而提高患者日常生活自理能力;而早期綜合康復(fù)治療能顯著促進(jìn)中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),有效減少抑郁的發(fā)生。二是中風(fēng)后損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)由于神經(jīng)的代償和功能重組,存在著自然恢復(fù)能力,其具體起效機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

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