李偉,王慧芳,徐洪亮,程少丹,黃駿,陸念祖

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院,上海 200040)

退行性腰椎管狹窄癥(Lumbar Spinal Stenosis,LSS)是指腰椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔因退行性變致骨性或纖維結(jié)構(gòu)形態(tài)和容積異常,單一平面或多平面一處或多處管腔內(nèi)徑狹窄,引起神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)及血管受壓出現(xiàn)臨床癥狀[1],臨床表現(xiàn)為腰背部和下肢疼痛、感覺麻木、無力、行走困難,嚴(yán)重者可有大小便功能障礙、間歇性跛行,是慢性腰腿痛的常見原因之一。銀質(zhì)針療法是對(duì)于此類疾病非手術(shù)治療的有效手段。我們運(yùn)用銀質(zhì)針斜透刺次髎穴為主治療腰椎管狹窄癥32例,并與常規(guī)溫針治療32例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

64例腰椎管狹窄癥患者均為2011年1月至2011年6月上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院陸氏傷科門診患者,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組32例。治療組中男24例,女性9例;年齡最小45歲,最大74歲,平均69歲;病程最短3個(gè)月,最長(zhǎng)9年。對(duì)照組中男23例,女性7例;年齡最小47歲,最大75歲,平均70歲;病程最短6個(gè)月,最長(zhǎng)10年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]關(guān)于腰椎管狹窄癥的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①患者有慢性腰痛史＞1個(gè)月,主要表現(xiàn)出腰痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢痛、麻木、膚溫降低和/或伴痛、溫、觸覺均有一定程度的減弱,出現(xiàn)典型的間歇性跛行,持續(xù)步行＜500 m;②腰椎過伸試驗(yàn)(＋);③經(jīng)腰段MRI、CT影像學(xué)檢查,結(jié)論是退行性腰椎管節(jié)段軟性椎管狹窄。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在40～75歲之間。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重心肺疾患、高血壓、癌癥、精神類疾病等患者;②強(qiáng)直性脊柱炎、腰骶椎管腫瘤、風(fēng)濕和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等;③有出血性傾向疾病患者,如血友病;④不適合針灸等保守治療的情況。

2 治療方法

2.1 治療組

取次髎、腎俞、氣海俞、關(guān)元俞、大腸俞、秩邊、環(huán)跳、委中、承山、懸鐘穴。患者取俯臥位,常規(guī)消毒后,取患側(cè)次髎穴(如雙側(cè)則取雙側(cè)次髎穴),采用1 mm×11.5 cm銀質(zhì)針呈 60°角內(nèi)下透刺次髎穴,入第 2骶后孔即止,有突入骨性隧道的手感,留針,不做提插捻轉(zhuǎn)。余穴采用0.45 mm×75 mm毫針進(jìn)行針刺,行平補(bǔ)平瀉法。所有針尾均加艾條點(diǎn)燃,約 12 min燃盡,除去灰燼,拔針。每星期治療2次,5星期為1個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

采用常規(guī)溫針治療,不采用銀質(zhì)針針刺。取穴、操作、療程同治療組。

3 治療效果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]制定。

治愈 腰腿疼痛消失,無間歇性跛行,可從事正?；顒?dòng)。

好轉(zhuǎn) 腰腿疼痛明顯好轉(zhuǎn),一般步行走500 m無跛行,不耐過度勞累,可從事輕度活動(dòng)。

無效 治療1個(gè)月仍腰腿疼痛,間歇性跛行無改變,癥狀逐漸加重。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。統(tǒng)計(jì)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和95%CI進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

64例患者完成觀察62例,因無法完成治療失訪2例,均為對(duì)照組。

3.3.1 兩組患者臨床療效比較

由表1可見,治療組總有效率為93.8%,對(duì)照組為73.3%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組患者臨床療效比較 (n)

3.3.2 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較

由表2可見,兩組治療前腰椎日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后腰椎JOA評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示治療組改善腰椎JOA評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較 (s,分)

表2 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較 (s,分)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 32 12.41±2.31 21.26±1.771)對(duì)照組 30 12.69±2.43 17.38±1.38

4 討論

腰椎管狹窄癥屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“痿證”、“腰腿痛”范疇,多因年老體虛,肝腎不足,精血不充,又或跌仆損傷、感受寒濕,經(jīng)脈失于濡養(yǎng),氣血運(yùn)行不暢,瘀血阻滯不通而發(fā)生腰腿疼痛。有研究表明,下肢微循環(huán)障礙是腰椎管狹窄癥間歇性跛行的原因之一,并可能是引起疼痛和跛行的最直接原因和最終環(huán)節(jié)[3]。溫針灸既能溫經(jīng)通絡(luò),又能行氣活血止痛,改善微循環(huán)障礙。銀質(zhì)針為針灸的一種,是上海傷科八大家之一——陸氏傷科的治療工具[4],在腰腿部疼痛性疾病的治療中取得了顯著療效[5]。陸氏銀質(zhì)針較一般毫針更粗、更長(zhǎng)。因而扎得更深,刺激更強(qiáng),對(duì)于局部組織可產(chǎn)生強(qiáng)烈的物理刺激,激發(fā)人之潛能。良好的導(dǎo)熱性[6],充分發(fā)揮艾條的藥性,直接升高病區(qū)的溫度,促使病變區(qū)血流量的增加,促進(jìn)血液循環(huán),加強(qiáng)組織營(yíng)養(yǎng),提高細(xì)胞的生存修復(fù)能力,加速代謝產(chǎn)物和致痛物質(zhì)的排除,改善無菌性炎癥病變和松解粘連的作用[7]。粗鈍的針尖,以針代刀,對(duì)于腰部明顯壓痛和條索的部位有松解粘連軟組織的功效,且可避免刺傷經(jīng)脈和骨膜。銀質(zhì)針身性韌而軟,不易滯針或被肌肉過度收縮而折斷。優(yōu)良的導(dǎo)電性,能有效地調(diào)整經(jīng)絡(luò)穴位的電磁特性,誘發(fā)人體生物電,達(dá)到平衡陰陽,調(diào)整肌張力的作用。白銀是稀有元素,具有抗炎殺菌作用,不易感染。這些特點(diǎn)使銀質(zhì)針具有“取遠(yuǎn)痹”,“利關(guān)節(jié)”和“瀉機(jī)關(guān)之水”的作用。陸氏銀質(zhì)針針刺的治療,以通經(jīng)祛痹為用,疏瀉病邪為法,緩解攣縮為功,一般均留針溫針灸,以激發(fā)經(jīng)氣,使陽氣自復(fù),寒氣自散。陸氏銀質(zhì)針針刺取穴少而精,采取“循經(jīng)取穴”、“以痛為腧”和“功能運(yùn)動(dòng)中的痛點(diǎn)”三結(jié)合的取穴原則。針刺操作過程中,掌握正確的針刺角度、方向和深度,是提高療效的重要環(huán)節(jié)。

次髎穴在骶部當(dāng)髂后上棘內(nèi)下方,適對(duì)第2骶后孔處,主治腰痛下肢痿痹等癥,具有理氣血,通經(jīng)絡(luò),止痹痛作用,對(duì)腰椎疾病、腰骶神經(jīng)叢炎有卓效。針深2～3寸[8]。多種古代文獻(xiàn)均記載有深刺之說,如《備急千金要方》、《醫(yī)學(xué)入門》中記載,該穴針刺深度均為二寸?！夺樉募滓医?jīng)》:“腰痛怏怏不可以俯仰,腰以下至足不仁,入脊,腰背寒,次髎主之?！庇醒芯繄?bào)道次髎穴直刺往往不能刺入骶后孔孔隙深處。如需深刺進(jìn)入骶后孔孔隙深處,則應(yīng)向下傾斜30°角斜刺,并依據(jù)個(gè)體形態(tài)差異,將進(jìn)針點(diǎn)由直刺點(diǎn)上移適當(dāng)距離[9]。陸氏在臨床中重視取足太陽膀胱經(jīng),尤以溫銀質(zhì)針強(qiáng)刺激次髎穴為關(guān)鍵,以長(zhǎng)銀針斜透刺次髎穴,進(jìn)針深度可達(dá)2寸。針刺層次為皮膚-皮下組織-胸腰筋膜淺層-豎脊肌。其淺層有臀中皮神經(jīng)分布,深層有第2骶神經(jīng)后支的肌支分布。陸氏銀質(zhì)針針刺次髎,患者下肢多有抽搐感,從肢體感應(yīng)來看,有朝向病區(qū)的特點(diǎn),且感傳到達(dá)病所多可緩解癥狀,出現(xiàn)療效。組織學(xué)觀察顯示穴位之間的連線與周圍神經(jīng)有一定的關(guān)系。從神經(jīng)節(jié)段支配來考慮,經(jīng)絡(luò)穴位的分布形式與其有關(guān)。刺激體表經(jīng)穴引起循經(jīng)感傳,并迅速引起臟腑功能的變化,只有神經(jīng)系統(tǒng)參與下才可能完成。膀胱經(jīng)在下肢的走向與骶叢,坐骨神經(jīng)幾乎一致,另外神經(jīng)體液的綜合調(diào)節(jié)功能,可能是穴位功能和物質(zhì)基礎(chǔ)。陳鋼等[10]觀察到針刺次髎可以改善椎管內(nèi)環(huán)境、鎮(zhèn)痛消炎、肌肉痙攣,改善腰椎管狹窄的壓迫癥狀。艾灸對(duì)經(jīng)穴的刺激作用,能激活血管的自律運(yùn)動(dòng),改善局部微循環(huán),具有活血化瘀作用[11]。

通過銀質(zhì)針斜透刺次髎為主的治療,能夠起到緩解神經(jīng)根炎癥水腫,改善椎管內(nèi)血液循環(huán),使脊髓及其周圍血管和神經(jīng)功能得到改善和促進(jìn),促進(jìn)脊柱在新的位置下建立平衡。使患者腰腿痛、間歇性跛行等癥狀得到有效緩解,實(shí)現(xiàn)治療腰椎管狹窄癥的目的[12-14]。陸氏傷科歷經(jīng)八代,積累了豐富的治療腰腿部疾病的經(jīng)驗(yàn),其中次髎穴的斜透刺是其針法治療精髓之處[14]。此次研究觀察銀質(zhì)針斜透刺次髎治療腰椎管狹窄癥取得較好的療效,值得臨床應(yīng)用和推廣。

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