黃兩喜

腹股溝疝是普外科常見疾病之一，如不及時(shí)治療發(fā)展至嵌頓疝易造成嚴(yán)重后果。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，低復(fù)發(fā)率、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)的無張力疝修補(bǔ)術(shù)成為擇期腹股溝疝修補(bǔ)主要術(shù)式［1］。選取我院行腹股溝疝手術(shù)76例患者行臨床療效分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年4月—2011年4月住院腹股溝疝的76例患者分為觀察組及對照組。觀察組38例:年齡22～48歲，平均32.1歲;嵌頓疝20例，擇期手術(shù)18例，急診手術(shù)20例。對照組38例:年齡21～61歲，平均33.1歲;嵌頓疝16例，擇期手術(shù)17例，急診手術(shù)21例。

1.2 治療方法 患者入院后，行術(shù)前準(zhǔn)備及相關(guān)入院檢查，與患者及家屬解釋兩種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)術(shù)式選擇由患者自行決定。觀察組行術(shù)式為無張力疝環(huán)充填式 (Rutkow)修補(bǔ)術(shù);對照組行傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)式 (Bassini修補(bǔ)術(shù))。術(shù)后兩組患者均予止痛、消炎、心理、換藥、飲食指導(dǎo)。

1.3 分析方法 比較兩組患者住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后止痛、切口感染、隨訪兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)比較 手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=3.64，P＜0.05);住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=2.03，P＜0.05，見表1)。

2.2 兩組患者術(shù)后應(yīng)用止痛藥物、切口感染、出院隨訪復(fù)發(fā)例數(shù)比較 切口感染比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.05，P＞0.05);應(yīng)用止痛藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=5.31，P＜0.05);隨訪患者8個月，隨訪結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.84，P＞0.05，見表2)。

表1 兩組患者住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較Table 1 Comparision of length of hospital stay between two groups

表2 兩組患者切口感染、術(shù)后應(yīng)用止痛藥物、出院隨訪復(fù)發(fā)例數(shù)比較(n)Table 2 Comparision of incision infection，postoperative application of analgesic drugs，follow－up cases of relapse between two groups

3 討論

3.1 手術(shù)治療過程注意要點(diǎn)

3.1.1 無張力修補(bǔ)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)入路相同。在打開疝囊時(shí)需注意予0.9%氯化鈉溶液紗塊保護(hù)切口，并預(yù)防囊內(nèi)液污染切口處及嵌頓疝內(nèi)容物滑回腹腔。在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)較多嵌頓腸管時(shí)需警惕逆行性嵌頓情況。切開疝囊時(shí)可行松解內(nèi)環(huán)口探查，疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜或腸管未發(fā)生壞死可回納腹腔，對難回復(fù)大網(wǎng)膜難行切除術(shù)。腸管絞窄解除后腸管色澤為暗褐色，可先予濕敷溫0.9%氯化鈉溶液紗布20min，對確診絞窄壞死性腸管行腸切除［2］。在嵌頓物回納，疝囊結(jié)扎后需用甲硝唑、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗、浸泡切口處。術(shù)者更換手套后行修補(bǔ)術(shù)。

3.1.2 安置補(bǔ)片。游離疝囊后行高位結(jié)扎，展平補(bǔ)片安置與精索后，囑患者連聲、沖擊性咳嗽，術(shù)者觀察縫合處未見充填物脫出時(shí)提示位置放置正確。平鋪補(bǔ)片下部需覆蓋恥骨結(jié)節(jié)2cm以上，縫合固定補(bǔ)片需將其與周圍組織行4～6針固定，明確穩(wěn)定性，逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織、皮膚［3］。對疝囊較大、滲液多、腸鳴音消失腸壞死行腸切除者，需放置一根引流管于補(bǔ)片上方由患側(cè)外環(huán)至陰囊底部引流。引流管放置72h可拔出，并注意引流管內(nèi)引流液性狀。

3.1.3 術(shù)前0.5～2.0h對患者予預(yù)防性抗感染治療，可減少術(shù)后抗生素使用時(shí)間及減少術(shù)口感染機(jī)會。術(shù)后繼續(xù)予預(yù)防性抗牛素治療，對術(shù)后患者均應(yīng)抗感染治療3～5d，伴腸壞死患者抗感染治療5～7d［4］。疝囊內(nèi)滲液需行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，結(jié)果可及時(shí)有效指導(dǎo)術(shù)后抗生素選用。

3.1.4 結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)經(jīng)念對嵌頓性腹股溝疝是否植入假體材料需注意使用的原則性:(1)嚴(yán)格把握嵌頓時(shí)間，＜20h為宜。(2)大網(wǎng)膜為嵌頓疝內(nèi)容物。(3)疝內(nèi)容為腸管一部分時(shí)須明確腸管內(nèi)有無絞窄存在。(4)術(shù)程中判斷不明確時(shí)可于術(shù)中送檢滲出液涂片，待白細(xì)胞數(shù)量及細(xì)菌涂片判定選用疝修補(bǔ)材料的可行性。

3.2 無張力修補(bǔ)手術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式在于最大限度保持腹股溝區(qū)正常解剖位置行無張力化修補(bǔ)。本例研究中對照組平均手術(shù)時(shí)間較觀察組短11min，住院時(shí)間較觀察組短1.1d;觀察組術(shù)后應(yīng)用止痛藥物行止痛治療者3例，占7.89%;對照組12例，占31.58%，觀察組術(shù)后疼痛率較對照組低24.31%;追蹤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率情況，觀察組復(fù)發(fā)1例，占2.63%，對照組8例，占10.53%，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率較對照組低7.9%。

3.3 結(jié)合本例研究分析無張力手術(shù)優(yōu)點(diǎn)如下:(1)無張力修補(bǔ)術(shù)從腹橫筋膜破壞、缺損這引起腹股溝疝根本原因?yàn)橹委熗黄泣c(diǎn)，治療目的精準(zhǔn)、有效;(2)手術(shù)治療中未對腱膜、肌肉、韌帶行張力縫合，降低因肌肉、韌帶、腱膜切割、撕裂引起的疼痛感;(3)手術(shù)涉及區(qū)域內(nèi)使用縫線數(shù)量較傳統(tǒng)手術(shù)少，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。

3.4 參閱既往文獻(xiàn)報(bào)道 腸壞死切除吻合后行無張力修補(bǔ)術(shù)式存在一定風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合筆者臨床，對腸壞死術(shù)后行此術(shù)式者需注意如下方面:(1)在充填物置入時(shí)，手術(shù)野內(nèi)應(yīng)反復(fù)沖洗并吸引干凈，減少廢物殘留。 (2)內(nèi)容物壞死可能性高者，在行腸切吻合及切開疝囊探查前均應(yīng)予0.9%氯化鈉溶液紗布嚴(yán)格保護(hù)周圍組織，避免腸道內(nèi)污染物再次污染無菌組織，減低術(shù)后感染率。(3)若術(shù)中明確腸管壞死穿孔并以存在較大范圍的嚴(yán)重性污染，及時(shí)停止無張力修補(bǔ)術(shù)式，并做好術(shù)中談話，減少不必要的醫(yī)療糾紛，爭取患者家屬同意并取得支持。(4)術(shù)后積極預(yù)防感染，如可予甲硝唑+先鋒霉素Ⅵ，連續(xù)靜脈滴注3d。

3.5 對擇期無張力修補(bǔ)術(shù)患者行積極術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，行預(yù)防感染治療，術(shù)后密切監(jiān)控病情，對腹股溝疝患者病情恢復(fù)起積極作用。

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